多重耐药菌监测.ppt

多重耐药菌监测及防控措施 为什么对多重耐药菌进行监测?近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离.多重耐药菌的流行状况 我国细菌耐药监测研究结果，19981999年我国9个地区13家医院参加监测研究的病房中住院感染病例由耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌（MRSE）引起感染发生率分别为27.55%和15.67%。2001年报道，社区感染和院内感染中由MRSA引起的发生率分别为21.84%和81.82%.而MRSE引起的感染发生率分别为15.57%和41.67%。细菌耐药性流行的形势日趋严峻。什么是MDR？MDR（多重耐药）（多重耐药）5/7 指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的利福平）等在内的7类抗生素中的至少类抗生素中的至少5类耐药。类耐药。PDR（泛耐药）（泛耐药）7/7 指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，PDR是是MDR中的特殊类型。中的特殊类型。哪些细菌容易发生MDR？非发酵菌非发酵菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌 大肠埃希大肠埃希菌菌 MRSA MRSA 过去近过去近7070年细菌耐药性的年细菌耐药性的 三个变化趋势三个变化趋势 19401960,青霉素时代青霉素时代：解决了链球：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药耐药 70年代年代头孢菌素时代头孢菌素时代：革兰阴性菌，：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药包括铜绿假单胞菌的耐药 90年代年代万古霉素时代万古霉素时代：革兰阳性菌耐：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，药问题的再次出现，MRSA、肠球菌感染、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加萄球菌的感染增加 面临三大耐药问题面临三大耐药问题 革兰阴性杆菌中的革兰阴性杆菌中的-内酰胺酶问题，特别内酰胺酶问题，特别是是ESBLs、AmpC酶所致耐药问题酶所致耐药问题 MRSA的继续增加，并出现首先发生在肠的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题素问题 其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药 卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发 2008 130 号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日 耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播 耐药是选择出来的 敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株 药物治疗药物治疗 Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800 给予抗菌治疗后给予抗菌治疗后，因为敏感菌株，因为敏感菌株的相继死亡，突的相继死亡，突变菌株被选择出变菌株被选择出来来 在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现 耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长 全球细菌耐药面临的难题（一）G+球菌球菌 金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE (耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA 肺炎链球菌 PRSP （青霉素耐药肺炎链球菌）肠球菌 VRE （耐万古霉素肠球菌）Methicillin-Resistant S aureus01020304050601989199119931995199719992001YearPercent ResistanceMethicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci0204060801001989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceVancomycin-Resistant Enterococci051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU Patients Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌 G 杆菌杆菌 肠杆菌科：肠杆菌科：ESBL 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 （肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导染色体介导I型型-内酰胺酶内酰胺酶 （阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：非发酵菌属：多重耐药菌多重耐药菌(MDR),对对3种以上不同类抗菌种以上不同类抗菌 药物耐药药物耐药 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼鲍曼不动杆菌属不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 全球细菌耐药面临的难题（二）全球细菌耐药面临的难题（二）Klebsiella pneumoniae Not Susceptible toThird-Generation Cephalosporin051015198919901991199219931994199519961997199819992000YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Imipenem05101520251989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Quinolones051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU Patients 医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌 Source:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.铜绿几乎对全部抗菌药物铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于敏感率低于80界线值；界线值；甲氧西林耐药金葡甲氧西林耐药金葡MRSA比例在全球“名列前茅”；比例在全球“名列前茅”；产产ESBL的肺克和大肠高的肺克和大肠高达达3050；70大肠大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料药率之高出乎意料 50 5060 6070 7080 8090 901001001994199419951995199619961998199819991999200020002001200120022002特治星特治星亚胺培南亚胺培南头孢他定头孢他定头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制 酶酶膜通透性膜通透性PBPs改变PBPs改变其他其他什么是抗菌药物附加损害?抗菌药物附加损害:抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关 MRSA VRE 产ESBLs 菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素 喹诺酮 极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 多重耐药菌株监测的目标 1、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2、VRE（耐万古肠球菌）3、PDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）4、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科 什么是耐甲氧西林金葡菌（MRSA)?1961年英国首次报道甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）后，世界各国大多数地区均有许多报道，当时没有使用甲氧西林的国家也有同样报道，所以推测此基因天然就存在于MRSA中或还有某种因素可以筛选出MRSA.MRSA是多重耐药株，早期就发现它对青霉素、四环素、链霉素、红霉素、林可霉素及氨基糖甙类等耐药。90年代后，全世界各个国家MRSA已上升为62%.而且在耐药谱方面新的MRSA更为广泛，包括了广谱、超广谱-内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类等，最近有文献证明三代头孢菌素及氟喹诺酮类的使用是选择MRSA株的重要原因。HA-MRSA 当地检出率高当地检出率高 有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史 与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 长期住院长期住院 生活在护理院生活在护理院 侵袭性治疗侵袭性治疗 透析透析 插管插管 肠道营养肠道营养 近期使用抗生素近期使用抗生素 CA-MRSA 当地检出率高当地检出率高 有有MRSA感染或定植病史感染或定植病史 与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触 群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式 监狱监狱 军营军营 免疫功能地下免疫功能地下 某些体育运动某些体育运动 共用器械共用器械/毛巾毛巾 吸毒吸毒 1.MRSA Infection.MayoC 2007.Availabe at:http:/ EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.3.Safdar N,Maki DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.4.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA 感染的危险因素 MRSA感染部位 皮肤和软组织感染 脓包和疖 溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染 静脉灌注点 尿道感染 骨骼和关节感染 菌血症和心内膜炎 呼吸道感染 眼睛和中枢神经系统感染 MRSA临床表现 MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本（如活组织检查、脓等）必须做细菌培养及药敏试验。对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意，是否为 MRS