大动脉炎合并冠状动脉狭窄.ppt

年轻女性左主干病变介入治疗年轻女性左主干病变介入治疗1 1例例 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 孙孙 昊昊 徐徐 立立 王乐丰王乐丰 女性，女性，2828岁。山西省人岁。山西省人 以“反复胸部闷痛不适以“反复胸部闷痛不适1 1年，加重年，加重1010天”天”入院入院 1 1年前开始于活动时出现胸部闷痛，伴背部放射，休息年前开始于活动时出现胸部闷痛，伴背部放射，休息2020余余分钟可缓解。伴咳嗽咳痰、咯血，后出现发热（体温最高至分钟可缓解。伴咳嗽咳痰、咯血，后出现发热（体温最高至3939）、乏力、食欲不振、关节疼痛、四肢皮下结节、体）、乏力、食欲不振、关节疼痛、四肢皮下结节、体重减轻。重减轻。1010天前感冒后症状加重，发作较前频繁，伴呼吸天前感冒后症状加重，发作较前频繁，伴呼吸困难不适，活动耐力明显下降。伴低热困难不适，活动耐力明显下降。伴低热 否认高血压、糖尿病史。月经史正常。否认家族遗传疾病史否认高血压、糖尿病史。月经史正常。否认家族遗传疾病史 门诊门诊CTCACTCA：左主干重度狭窄：左主干重度狭窄 T T：3636.5 5，P P：8080次次/分分，R R：2020次次/分分，BPBP（左上肢左上肢）：100100/6060mmHgmmHg BPBP（右上肢右上肢）：110110/5050mmHgmmHg；BPBP（左下肢左下肢）：120120/6060mmHgmmHg BPBP（右下肢右下肢）：120120/7070mmHgmmHg 神清神清，贫血貌贫血貌。双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗，未及啰音未及啰音。腹软腹软，无无压痛压痛。双下肢无水肿双下肢无水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大全身浅表淋巴结未触及肿大 颈部颈部、锁骨上下区锁骨上下区、上腹部上腹部、脐周未闻及血管杂音脐周未闻及血管杂音 入院查体入院查体 入院入院ECGECG 院外院外CTCA结果结果 抗栓治疗：阿司匹林抗栓治疗：阿司匹林100mg qd100mg qd，氯吡格雷，氯吡格雷75mg 75mg qdqd；低分子肝素；低分子肝素0.4 q12h0.4 q12h 他汀稳定内皮：阿托伐他汀他汀稳定内皮：阿托伐他汀 20mg qd20mg qd）抗心绞痛：硝酸酯类抗心绞痛：硝酸酯类40ug/min40ug/min；合心爽；合心爽15mg tid15mg tid 入院后未再发作胸部不适入院后未再发作胸部不适 药物治疗药物治疗 诊断：不稳定心绞痛诊断：不稳定心绞痛 青年女性，青年女性，2828岁，无冠心病危险因素岁，无冠心病危险因素 发病初期全身症状明显：发热、乏力等发病初期全身症状明显：发热、乏力等 CTCACTCA：左主干开口重度狭窄，其余血管未见病变：左主干开口重度狭窄，其余血管未见病变 原原 因：因：动脉粥样硬化？动脉粥样硬化？免疫性疾病？免疫性疾病？血常规：血常规：HGB 67.0g/LHGB 67.0g/L，PLT 570PLT 57010109 9/L/L 生化：生化：ALB 27.7g/lALB 27.7g/l ；cTnIcTnI正常正常 ESRESR：6969mm/hmm/h hshsCRP CRP：9.789.78mg/dLmg/dL 自身抗体自身抗体1111项、项、ANCAANCA、抗、抗dsds-DNADNA、体液免疫、体液免疫均为阴性。均为阴性。肿瘤标记物未见异常肿瘤标记物未见异常 T T-SPOTSPOT阴性阴性 实验室检查（入院）实验室检查（入院）心脏超声：心脏超声：各房室内径正常，室壁室间隔厚度正常各房室内径正常，室壁室间隔厚度正常 左室射血分数左室射血分数70%70%右肺动脉管腔明显变细，闭塞；肺血管侧支形成右肺动脉管腔明显变细，闭塞；肺血管侧支形成 内皮功能检查：内皮功能严重障碍内皮功能检查：内皮功能严重障碍 CT肺部血管 主动脉弓降部、左侧主动脉弓降部、左侧颈总动脉、锁骨下动颈总动脉、锁骨下动脉及右无名动脉起始脉及右无名动脉起始部管壁增厚，考虑多部管壁增厚，考虑多发性大动脉炎所致可发性大动脉炎所致可能性大。能性大。皮肤活检：皮肤真皮中动脉炎，管腔闭塞致周围组皮肤活检：皮肤真皮中动脉炎，管腔闭塞致周围组织缺血坏死织缺血坏死 概概 述述 大动脉炎大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)(Takayasu arteritis,TA)是指主动脉及其主是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异的炎性疾病要分支的慢性进行性非特异的炎性疾病 病因及发病机制至今不明。可能由感染引起的免疫损伤病因及发病机制至今不明。可能由感染引起的免疫损伤所致。所致。本病多发于年轻女性，本病多发于年轻女性，3030岁以前发病约占岁以前发病约占90%90%，4040岁以岁以后较少发病后较少发病 病变位于病变位于:主动脉弓及其分支最为多见主动脉弓及其分支最为多见 其次为降主动脉，腹主动脉，肾动脉其次为降主动脉，腹主动脉，肾动脉 主动脉的二级分支，冠状动脉也可受累主动脉的二级分支，冠状动脉也可受累 肺动脉可受累肺动脉可受累 病病 理理 主要累及弹力动脉主要累及弹力动脉 全层动脉炎全层动脉炎 管腔狭窄或闭塞管腔狭窄或闭塞 多发性、跳跃性多发性、跳跃性 动脉扩张、假性动脉瘤动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤或夹层动脉瘤 实验室检查实验室检查 无特异性血化验项目无特异性血化验项目 红细胞沉降率红细胞沉降率 C C反应蛋白反应蛋白 抗链球菌溶血素“抗链球菌溶血素“OO”抗体”抗体 抗结核菌素试验抗结核菌素试验 WBCWBC 、PLTPLT，慢性轻度贫血，高免疫球，慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见蛋白血症比较少见 诊断诊断（19901990年美国年美国风湿病风湿病学会的标准）学会的标准）发病年龄发病年龄 4040岁岁 出现症状或体征时年龄出现症状或体征时年龄4010mmHg10mmHg。锁骨下动脉或主动脉杂音锁骨下动脉或主动脉杂音 。动脉造影异常：动脉造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。临床分型临床分型 头臂动脉型头臂动脉型 胸、腹主动脉型胸、腹主动脉型 混合型混合型 肺动脉型肺动脉型 影像学检查影像学检查 超声超声 血管造影血管造影 CTACTA MRAMRA F F1818-FDGFDG-PETPET 大动脉炎累及冠状动脉大动脉炎累及冠状动脉 发生率：发生率：1010-30%30%临床特点：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死临床特点：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死 三种类型：三种类型：I.I.冠状动脉口以及冠状动脉近端的狭窄或闭塞：冠状动脉口以及冠状动脉近端的狭窄或闭塞：最常见最常见 II.II.弥漫性或局限性冠状动脉炎性损伤弥漫性或局限性冠状动脉炎性损伤 III.III.冠状动脉瘤：罕见冠状动脉瘤：罕见 病理机制病理机制 内膜增生、中膜及外膜纤维化、血管壁挛缩、动脉内膜增生、中膜及外膜纤维化、血管壁挛缩、动脉瘤形成瘤形成 美卓乐（甲泼尼龙）美卓乐（甲泼尼龙）40mg qd40mg qd口服口服 环磷酰胺静点（环磷酰胺静点（0.4 ivgtt0.4 ivgtt）纠正贫血纠正贫血 ESRESR：3mm/h3mm/h CRPCRP：11.9211.92mg/dLmg/dL 手术时机：手术时机：避免炎症急性期。避免炎症急性期。ACSACS患者无论是否患者无论是否处于急性期，应及早血运重建处于急性期，应及早血运重建 治治 疗疗 UPLM UPLM 冠状动脉血运重建方案（冠状动脉血运重建方案（SYNTAXSYNTAX积分）积分）冠状动脉血运重建方案冠状动脉血运重建方案 CABGCABG：头臂干动脉受累？：头臂干动脉受累？LIMALIMA PCIPCI：支架再狭窄是最主要并发症，：支架再狭窄是最主要并发症，回顾性分析：回顾性分析：介入（介入（PTCA+BMSPTCA+BMS）再狭窄率：）再狭窄率：78%78%外科手术桥血管闭塞：外科手术桥血管闭塞：36%36%GC：JL 4.0；GW：BMW Balloon：2.0X15mm 支架选择：支架选择：BMSBMS：再狭窄率高：再狭窄率高 DESDES：同时服用激素，内：同时服用激素，内皮化不完全？皮化不完全？2 2ndnd DESDES：Xience V Xience V 4.0X23mm4.0X23mm 术式：术式：单支架技术？双支单支架技术？双支架技术架技术？MedinaMedina分型分型：1,0,01,0,0型型 14atm14atm扩释扩释 后扩张：后扩张：4.0X15mm，18atm 随访情况随访情况 DAPT 12DAPT 12个月。目前阿司匹林个月。目前阿司匹林100mg qd100mg qd 美卓乐已减至美卓乐已减至12 mg qd12 mg qd 无心绞痛再发作无心绞痛再发作 谢谢指导！谢谢指导！