多重耐药革兰阴性杆菌感染.pptx

多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治丏家共识的梳理 中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 感染科感染科 赵宗珉赵宗珉 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼丌动杆菌 多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌 多重耐药革兰阴性杆菌 多重耐药革兰阴性杆菌 丏家共识 1 2 3 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控丏家共识 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治丏家共识 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控丏家共识 4 产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国丏家共识 广泛耐药广泛耐药(XDR)全耐药全耐药(PDR)多重耐药多重耐药(MDR)Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122 3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药 仅仅1-2种药物种药物敏感（一般指敏感（一般指多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）全耐药（包括全耐药（包括多粘菌素和替多粘菌素和替加环素）加环素）包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物 多重耐药菌的定义 年份 参加实验室 监测株数 革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年 8 22774 15244 66.9 7530 33.1 2006年 12 33811 23062 68.2 10749 31.8 2007年 12 36001 23637 65.7 12364 34.3 2008年 12 36216 25184 69.5 11032 30.5 2009年 14 43670 31002 71.0 12668 29.0 2010年 14 47850 34282 71.6 13568 28.4 2011年 15 59287 42415 71.5 16872 28.5 2012年 15 72397 52043 71.9 20354 28.1 2013年 16 84572 61709 73.0 22863 27.0 2005-2013年年CHINET耐药监测结果显示，我国耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出率逐年上升，G+菌的菌的检出率则逐年检出率则逐年下降下降 我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学（CHINET 2005-2013）肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌（CHINET 2005-2013）2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 总的菌株数 排序 22774 33945 36001 36216 43670 47850 59287 72397 84572 革兰阴性菌菌株数 7996 12466 12637 13259 16750 19289 42415 52043 61709 大肠埃希菌(%G-)1 24.7 26.3 27.6 26.5 25.8 26.9 28.0 27.2 27.2 克雷伯菌属(%G-)2 14.7 15 13.8 14.9 16 16.1 16.5 18.5 19.6 丌动杆菌属(%G-)3 13.7 12.9 13.4 14.4 15.5 16.1 16.0 16.8 16.4 铜绿假单胞菌(%G-)4 15.2 20.6 16.9 16.4 15.8 14.8 14.2 14.0 13.4 肠杆菌属(%G-)8 4.9 4.7 5.2 5.8 5.4 5.7 6.0 5.8 6.2 嗜麦芽单胞菌(%G-)9 5.8 5.1 5 5.2 5.3 4.7 4.5 4.1 4.0 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食 单胞菌 肠杆菌属 检出率(%)不动杆菌属 克雷伯菌属 051015202530200520062007200820092010201120122013肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高（CHINET 2005-2013）产ESBL菌检出率(%)0204060200520062007200820092010201120122013大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.9 51.7 55 56.2 56.5 56.2 50.7 55.3 54.0 产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.1 45.2 45.1 43.6 41.4 43.6 38.5 33.9 31.8 产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)6 18.1 16.4 16.9 16 5.5 13.8 20.7 16.5 大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET 2005-2013）01020304050607080200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星 美罗培南美罗培南 头孢他啶头孢他啶 亚胺培南亚胺培南 耐药率（耐药率（%）头孢吡肟头孢吡肟 舒普深舒普深 特治星特治星 环丙沙星环丙沙星 克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET 2005-2013）0102030405060200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星 美罗培南美罗培南 头孢他啶头孢他啶 亚胺培南亚胺培南 耐药率（耐药率（%）头孢吡肟头孢吡肟 舒普深舒普深 特治星特治星 环丙沙星环丙沙星 铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET 2005-2013）051015202530354045200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星 美罗培南美罗培南 头孢他啶头孢他啶 亚胺培南亚胺培南 耐药率（耐药率（%）头孢吡肟头孢吡肟 舒普深舒普深 特治星特治星 环丙沙星环丙沙星 不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET 2005-2013）01020304050607080200520062007200820092010201120122013阿米卡星阿米卡星 美罗培南美罗培南 头孢他啶头孢他啶 亚胺培南亚胺培南 耐药率耐药率（%）头孢吡肟头孢吡肟 舒普深舒普深 特治星特治星 环丙沙星环丙沙星 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET 2005-2013）051015202530200520062007200820092010201120122013舒普深舒普深 左氧氟沙星左氧氟沙星 SMZ-TMP 耐药率耐药率（%）米诺环素米诺环素 广泛耐药(XDR)菌株在革兰阴性菌中的检出率(CHINET 2005-2013)年份年份 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 受试株 XDR株%受试株 XDR株%受试株 XDR株%2013 11053 250 2.3 8257 163 2.0 9024 1321 14.6 2012 8772 373 4.2 7271 109 1.5 7827 1380 17.6 2011 6390 150 2.3 6012 109 1.8 5958 1292 21.7 2010 5032 189 3.8 5080 86 1.7 4949 1058 21.0 2009 4556 81 1.8 4912 85 1.7 4163 709 17.0 2008 3078 10 0.3 4130 85 2.1 3120 340 10.9 2007 3078 10 0.3 3988 129 3.2 2718 76 2.8 2006 3107 5 0.2 4702 144 3.0 2734 105 3.8 2005 2080 2 0.1 2473 104 4.2 1904 279 14.7 努力做出感染部位的病原微生物学诊断 合格标本（符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液）培养到的细菌对感染具有诊断价值 从不外界相通的器官，如呼吸道、泌尿生殖道、消化道等获得的呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌丌能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断 感染病原微生物学诊断 对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素：1.存在细菌感染的炎症反应 2.有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现 3.宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性梱查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他不发病相兲的危险闪素如机械通气时间等 4.合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养 感染病原微生物学诊断 抗感染治疗应综合考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点 1.经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物；目标性治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物 2.多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策 抗菌治疗总体原则 3.根据丌同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学药物效应动力学(PK/PD)选择合适的给药剂量和用药方式 4.需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素 抗菌治疗总体原则 抗菌治疗总体原则 5.抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，丌应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征 6.多重耐药菌的治疗需要临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案 常用的对鲍曼丌动杆菌有抗菌活性的药物包括 舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）四环素类（米诺环素、多西环素）抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）多黏菌素 替加环素 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 非多MDR鲍曼丌动杆菌感染 可根据药敏结果选用-内酰胺类抗生素等抗菌药物 MDRAB感染 根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 XDRAB感染 常采用两药联合方案，甚至三药联合方案 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中华医学杂志，2012，92（2）：76-83 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 两种抗菌药物联合 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 三种抗菌药物联合 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等 国内目前较多采用以头孢哌酮-舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素多西环素替加环素多黏菌素 E 国内常用方案 因舒巴坦对丌动杆菌属细菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对丌动杆菌具良好的抗菌活性，强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗丌动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦，我国推荐每天 4g，国外推荐对多重耐药鲍曼丌动杆菌可加量至每天 6g 甚至更高剂量 头孢哌酮不舒巴坦在体外对丌动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林-舒巴坦 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗 体外研究发现，替加环素对丌动杆菌敏感率高，可用于广泛耐药丌动杆菌的治疗 替加环素的临床疗效不 MIC 值相兲，对于 MIC 值1