2023年重症监护室病房病人护理常规.docx

重症监护室病房病人护理常规 第一节呼吸系统 一、双鼻式鼻塞吸氧的应用【目标】 病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正【标准程序】 1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意一下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源 （2）翻开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管（3）将鼻塞置入鼻孔。 （4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。 3.观察病人以下的任何异常变化1）呼吸模式。2）sao2/spo2水平。3）生命体征和总体状况。 4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】 1.正确給氧。 2.病人的pao2或sao2/spo2水平提高3.准确记录 二、氧气面罩的应用【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。【标准程序】 1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2.注意以下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源 （2）翻开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择适宜的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。 3.观察病人以下的任何异常变化1）呼吸模式。2）sao2/spo2水平。3）生命体征和总体状况。 4.在病历上记录下护理措施【结果标准】 1.正确給氧。 2.病人的pao2或sao2/spo2水平提高3.准确记录 三、持续脉搏血氧含量监测【目标】 病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反响氧合状况。 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素（1）选择适宜型号的感应器。（2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。 3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。 4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】 1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。 3.准确记录 四、口咽通气道的置入【目标】 病人被平安有效的置入口咽通气道，维持气道开放。【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症2.注意以下出现的危险因素 （1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择适宜型号的口咽通气管。 （2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。 （3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。 （4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。（5）把通气管的余下局部推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。（6）用带子固定好通气管，确保平安。 3.如果需要，可经口咽吸引。 4.观察病人，注意任何异常变化1）生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。 5.在病历上记录下护理措施。 6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。 7.每4~8小时，做口腔护理1次8.每天更换口咽通气管1次【结果标准】 1.病人的气道平安开放。 2.准确记录。 五、气道插管的置入【目标】 病人被正确插入气管插管，维持气道开放。【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素 （1）选择适宜型号的气管插管，检查是否漏气。（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。（3）取出病人义齿。 （4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。（5）给病人吸入纯氧。（6）给病人取适当体位。 （7）必要时，在病人的环状软骨上施压。（8）持续监测sao2/spo2。 3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。 4.必要时吸痰。 5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录护理措施。【结果标准】 1.正确置入气管插管。 2.持续病人气道开放。 3.无并发症发生，如吸引所致气道损伤。 4.准确记录。 六、气管插管的护理【目标】 需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.注意以下出现的危险因素 （1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性： 为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。 （3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。（4）定期或必要时检查气囊压力。 3.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）sao2/spo2水平。（3）分泌物的性质及量。（4）生命体征及总体状况。 4.应早期观察 （1）气管插管并发症的征象。扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的压力伤。 5.在病历上记录护理干预【结果标准】 1.维持病人气道开放。 2.并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。 3.准确记录。 七、气管切开【观察要点】 在24小时内 1.有无出血、皮下气肿、气胸。 2.气管切开套管有无移位。24~48小时后1.切开处是否感染。 2.有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。 3.病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。 4.气道痰液性状、量、颜色及气味。 5.生命体征、血氧饱和度及伤口情况。 6.有无咳嗽，能否有效咳痰。 7.病人心理状况，对疾病了解情况。【护理措施】 1.适宜环境 病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18~22°c，湿度保持50%~60%，气管套口盖2~4层纱布，定时消毒室内空气。 2.术后体位 抬高床头30~45度，使头部舒展（全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时）。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。 3.饮食护理 术后进营养丰富的流质或半流质。 4.加强口腔护理，保持口腔清洁。 5.保持呼吸道通畅 及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，（盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水；无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等），吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧2~3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2~53.2kpa，吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。 6.妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。 7.带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。 8.加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。 9.预防局部感染 金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁枯燥，遇污染随时更换。 2023.术后遵医嘱，酌情使用抗生素。 11.心理护理 病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。 12.拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48小时后拔管，拔管后继续观察1~2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合【健康教育】 1.向病人讲解手术前后本卷须知及手术进程中如何与医务人员配合。 2.指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。 3.促使病人加强营养，多饮水，防止到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。 4.告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。 5.对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管；防止分泌物结痂、阻塞套管；分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。 八、气管插管套管的气囊检测【目标】 病人的气管插管套管的气囊应适当充气。【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2.应注意以下出现的危险因素 （1）在检查气囊压力之前先评估病人的状况如sao2/spo 2、bp、脉搏。 （2）经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。（3）运用最小闭合量（mov）技术检测气囊压：1）连接注射器与套管的瓣膜；2）把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化；3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音；4）注入空气直到听不到干罗音为止。 3.如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。 4.观察病人，注意任何异常变化 1）呼吸模式。2）sao2/spo2水平。3）生命体征和总体状况。 5.在病历上记录护理干预。 6.每天或必要时随时进行气囊压力检查。【结果标准】 1.在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。 2.无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。 3.准确记录。 九、经口—咽和鼻—咽吸引【目标】 病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。【标准程序】 1.评估病人病情及吸痰的要求。 2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3.寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。 4.注意以下易出现的危险因素（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）维持适当的吸引压力。（3）插入吸痰管时勿吸引。 5.病人猛烈咳嗽时停止吸痰。 6.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）sao2/spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。 7.在病历上记录下护理干预。【结果标准】 1.病人上呼吸道通畅清洁干净。 2.准确记录。 十、经气管插管/套管内吸引（传统技术）【目标】 病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。【标准程序】 1.评估病人病情及吸痰的需求。 2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3.注意以下易出现的危险因素 （1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）选