多脏器功能障碍综合征A.ppt

多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征 急诊科急诊科 张荣珍张荣珍 MODS 一、MODS概念及定义 感染、创伤、休克等危重病时，同时或相继出现2个及2个以上器官功能损害以至衰竭的病理生理过程称之为MODS。MODS主要是描述多发的，进行的，动态的症状和体征变化，与以前使用的多脏器功能衰竭(MOF)相比，MOF强调的是结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。关于MODS的几点说明：(1)强调了器官功能不全是一个连续性过程；(2)其概念提高了对器官功能不全的识别，便于在这一综合征的演变早期就能够进行有效治疗；(3)在整个过程中，器官功能的变化作为判断预后的主要指标，并能够在整个过程中进行严密观察；可以判断和量化疾病严重程度，即在这一动态过程中，知道病情变化的某一阶段的表现；(4)在MODS不同阶段可以进行干预治疗。MODS的判断标准：P260 肺功能不全 肝衰竭 肾衰竭 凝血系统衰竭 心功能衰竭 中枢神经系统功能不全 MODS的病因 创伤 感染 1.感染 2.菌血症 3.全身性炎症反应综合征 4.脓毒症 5.严重脓毒症 6.脓毒症休克 MODS分类 原发性 MODS：是打击的直接结果，器官功能不全发生早，并与打击本身有直接关系，多见于创伤，如：肺挫伤、过度输血造成的凝血不全等。继发性 MODS：并不是机体对打击本身起反应，而是作为机体反应的结果。原始损害引起全身炎症反应综合征(SIRS)，过度的SIRS引起远隔器官功能不全。脓毒症(sepsis)定义：机体对病原微生物产生的全身性炎症反应。同时有血培养阳性。但是，相似甚至是相同的炎症反应可以在非感染时也发生，如创伤和急性胰腺炎。ACCP/SCCM关于SIRS的标准 (1)体温38或90次/min；(3)呼吸20次/min，PaCO212000/mm3，幼稚细胞10%。二、MODS与SIRS、脓毒症的关系 SIRS机制：由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应。如同应激反应一样，并非针对某一特定临床病因的特异性反应。SIRS是一个连续过程，是在初始远隔器官发生炎症反应的全身性反应。在这一过程中，感染、脓毒症和SIRS是同义词。故MODS可以被理解为以SIRS/脓毒症为特征的疾病最严重的阶段。结果将发展为 MODS和MOF而死亡。三、MODS发病机制 （一）器官血流量减少和缺血再灌流损伤器官血流量减少和缺血再灌流损伤：创伤、休克不但使氧输送改变，产生缺血再灌注现象，而且可促进内皮细胞与白细胞相互作用，进一步导致 MODS。持续缺氧使三磷酸腺苷产生减少，造成不可逆的细胞损伤，缺血再灌流可造成更大的损伤，这是因为在缺血时黄嘌呤酶作用于次黄嘌呤形成有毒的氧自由基。三、MODS发病机制 （二二）全身性炎症反应失控：全身性炎症反应失控：感染作为 MODS的触发因素时，其感染灶常在腹腔内。脓毒症的许多表现是由细菌的细胞壁产生的一内毒素刺激宿主产生大量细胞因子，如补体、凝血因子、花生四烯酸代谢物和细胞因子；这些细胞因子部分或全部通过自我放大形成瀑布样炎症反应，最终导致 MODS。给动物注射内毒素可发生类似人类脓毒症的临床特征。三、MODS发病机制 1.免疫细胞、内皮与炎性介质：大约50%的 MODS找不到感染灶，而且 MODS开始多为远隔器官的损伤或衰竭，推测可能是由某些细胞因子或由激活的巨噬细胞释放的产物引起，这一假说经动物实验和临床观察而得到支持。三、MODS发病机制 例如：给自愿者注射TNF可导致类似于SIRS和 MODS的表现。在感染或组织损伤部位巨噬细胞活化可以清除细菌或细胞碎片，但是巨噬细胞过度活化可产生大量的细胞因子，造成远隔器官的损伤。而且其产物可进一步激活中性粒细胞、内皮细胞，并刺激其他促炎介质的产生，造成SIRS和 MODS。三、MODS发病机制 2.内皮与白细胞相互作用导致组织损伤是SIRS和 MODS早期发病过程中的关键步骤；细胞因子和氧化剂使内皮细胞从静止状态转变为具有促炎和促凝的表型，使组织因子和粘附分子表达分泌血小板激活因子(PAF)、IL-8；白细胞粘附到内皮，使中性粒细胞介导微血管损伤。在动物实验中，通过抑制中性粒细胞-内皮细胞的相互作用，可降低出血性休克造成的组织器官损伤，表明它们在 MODS的发病中起一定作用。三、MODS发病机制 另外，缺血再灌流损伤时可产生大量的NO：NO结合过氧化物阴离子形成过氧化亚硝酸；过氧化亚硝酸是作用时间较长的强氧化剂，可使脂质过氧化，脂肪蛋白质分解，直接导致细胞损伤。血浆亚硝酸水平(产生NO的指标)与 MODS计分呈良好的相关性。这意味着NO与 MODS病理生理机制有关。三、MODS发病机制 （三三）MODS的肠道细菌移位：的肠道细菌移位：在许多未发现有明确感染灶的 MODS患者中，约30%有菌血症存在。因此，肠源性细菌及其产物可能与导致 MODS有关；脓毒血症患者肠粘膜通透性增加，近来在对创伤患者的研究中进一步证明。三、MODS发病机制 （三三）MODS的肠源性理论：的肠源性理论：1.肠道细菌移位和肠源型感染肠道细菌移位和肠源型感染 “中心器官中心器官”“”“始动器官始动器官”2.细菌移位的条件细菌移位的条件 1.正常肠道菌群生态平衡破坏正常肠道菌群生态平衡破坏，革兰阴性细菌过度生长革兰阴性细菌过度生长 2.机体防御和免疫机制受损机体防御和免疫机制受损 3.肠粘膜屏障结构或功能障碍肠粘膜屏障结构或功能障碍 3.肠屏障功能损害的原因肠屏障功能损害的原因 1。肠缺氧缺血和再灌注损伤肠缺氧缺血和再灌注损伤 2.肠的营养障碍肠的营养障碍 4.肠屏障损伤对其他器官的影响肠屏障损伤对其他器官的影响 三、MODS发病机制 （三三）MODS的肠源性理论的肠源性理论：在创伤患者中不管是伴有或不伴有 MODS的创伤患者，在其门脉或肠系膜淋巴结中有细菌存在。有的作者进一步证明，细菌来自于肠系膜淋巴结而不是门脉血。在同一类型的大鼠休克模型中，休克前阻断其肠系膜淋巴可以防止发生急性肺损伤。提示远隔器官的损伤是由来自于肠系膜淋巴的细胞因子介导而非门脉循环。进一步明确 MODS的肠源性假说包括肠源性炎症、因子和细菌的共同作用。三、MODS发病机制 事实上有关 MODS的许多假说均是重叠的，在初始损伤或一系列损伤后，巨噬细胞激活肠屏障不全和微循环损伤导致全身多个系统均被激活。例如：内毒素或细菌与全身组织细胞作用的结果是释放细胞因子、氧自由基、中性粒细胞、蛋白酶，激活内皮细胞、刺激补体和凝血系统。初始事件如腹内感染、创伤或出血性休克可致分解反应，正常稳态被打破，建立导致 MODS的新的恶性循环。三、MODS发病机制（四四）细胞代谢障碍与细胞凋亡细胞代谢障碍与细胞凋亡 1.细胞的氧债增大细胞的氧债增大 2.能量代谢障碍能量代谢障碍 3.高代谢高代谢 应激激素分泌增多应激激素分泌增多 创面热量丧失创面热量丧失 细胞因子的作用细胞因子的作用 4.氧利用障碍氧利用障碍 氧耗量氧耗量、氧供氧供、氧摄取率氧摄取率 5.细胞凋亡细胞凋亡 四、MODS的临床表现与诊断 MODS在早期易被危重的原发病所掩盖，临床医师常集中精力处理原发病，忽视可能引发的 MODS。因此应注意各器官的功能状态。四、MODS的临床表现与诊断 从各器官功能的表现可以提供重要的诊断线索。1.呼吸系统（ARDS-呼吸衰竭）：呼吸频率35次/min；PaO20.5；需PEEP8cmH2O；线肺片显示一侧或双侧肺泡渗出。四、MODS的临床表现与诊断 2.心血管系统：血压低，收缩压80mmHg，心排血量降低5mg/dl，凝血酶元活动度25%，LDH、SGOT均不正常。4.肾功能：氮质血症，尿量20mg/dl，BUN80120mg/dl，Ccr75ml/min。（低血压、全身感染、肾性毒物）5.凝血功能：血小板10000/mm3，血球比积30%，WBC3000/mm3。6.代谢功能：代谢性酸中毒，血糖升高。7.神经系统：意识不清，嗜睡，Glascowcoma scale7。五、MODS的防治 严格地讲，当危重病发展到 MODS阶段，治疗仅限于对症处理和器官功能的支持，一般收效甚微。因此对 MODS的治疗要从危重病一开始即可进行，而对疾病的各种治疗也就是对 MODS的治疗。对 MODS而言，预防甚于治疗，即预防是最好的治疗，其措施以预防和降低ARDS和 MODS的危险因素为最重要。五、MODS的防治 1.复苏阶段：由于缺血再灌流损伤是 MODS的重要发病机制之一，因此对有发展为 MODS的高危患者如创伤、休克、感染等及时积极合理的液体复苏是预防的关键。其目的是恢复维持理想的组织灌注和氧合；使用液体为晶体液和胶体液合理匹配；同时要严密监测血气、血清乳酸、使用漂浮导管计算氧输送和氧耗以指导液体复苏；有条件的可用胃粘膜张力计测定胃粘膜pH值(PHi)，以了解组织器官氧代谢乃至全身氧代谢动力学，指导治疗。五、MODS的防治 2.手术干预：对于需要手术处理的患者要积极地早期手术治疗。危重病围手术期时要密切监护，将有助于减少漏诊(如：腹腔贯穿伤漏掉腹内空腔脏器伤)和术后错误处理(如静脉给液量过多)，降低MDOS的发生率。对所有创伤早期积极地治疗可减少防止宿主对损伤的过度免疫反应，加速重建正常组织稳态。去除坏死和污染的组织将有助于减少伤口细菌负荷量，限制巨噬细胞活化，使局部免疫机制正常化，降低感染和炎症的过度激活预防 MODS的发生。五、MODS的防治 3.ICU阶段：(1)防治感染和创伤以去除炎性因素 严重感染(上呼吸道院内获得性肺炎)由多种抗药性的G菌引起；如假绿脓单孢菌应联合协同治疗(氨基甙类，内酰胺类、头孢类)，或用第三代头孢广谱抗生素，第三、四代喹喏酮类药物；高危病人对侵入性真菌感染早期经验性治疗，即用抗真菌防治。五、MODS的防治 (2)营养支持 MODS与高分解代谢有关，以蛋白质分解和高血糖为特征；对 MODS高危病人应给予高于正常比例的蛋白和热量，以额外补充营养；肠道进食优于非肠道：这是因为前者对维持胃肠道粘膜屏障功能有益。在肠道营养不能实现时，应该用非肠道营养。五、MODS的防治 (3)呼吸和循环的支持 对低氧血症者及早使用机械通气以纠正低氧血症；对心血管受损时及时合理地应用血管活性药物，并用漂浮导管进行血液动力学监测以提供用药证据。五、MODS的防治 (4)血液净化 在危重病时由低血容量和血栓缺血造成肾血流量减少，极易导致急性肾功能衰竭；此时除积极扩容外，及早实行人工透析，可清除尿素和肌酐等有毒物质，还可以清除过多的炎性介质和细胞因子及内毒素，有利于改善 MODS的临床表现或预防进入 MODS。