多脏器功能障碍综合征诊治进展.ppt

人类良性疾病的第一杀手 MODS 是临床常见的危重症，其特点是发病率高（美国 2000年报道，ICU 患者 MODS 发病率达 54%）、病情凶险、病死率高，是 ICU 患者重要的死亡原因。尽管近年来对 MODS的研究不断取得进展，新的治疗反方法不断出现，但其病死率仍高达 30%90%，一直是急救医学面临的一大难题。美国危重病医学会报道，美国每年约 75 万重症感染患者，其中 20 万例死于 MODS，超过了心肌梗塞的病死率，是人类良性疾病的第一杀手。历 史 回 顾 国外：1973年Tilney报告18例腹主动脉瘤破裂术后因急性肾衰进行血透的病人，相继出现心、肺、肝等多器官衰竭，病死率90%，命名为序惯性系统衰竭。1975年Baue观察到创伤、感染所致的多个器官衰竭的病例，在Arch Surg上发表了著名的“70年代综合征-进行性序惯性多系统器官衰竭”一文，首先提出 了 多 器 官 衰 竭(MOF)这一名称及概念，以后日本、德国、前苏联从不同角度进行了报道。1991年美国胸科医师学会与危重病医学会在芝加哥集会，共同倡议将MOF 历 史 回 顾 更名为MODS，从而更加准确地反映了该综合征的进行性和可逆性的特点。1995年中华医学会急诊医学分会和中国中西医结合学会急救医学专业委员会也决定将MOF更名为MODS。国内：1986年解放军总医院王士雯教授报道了老年人多器官衰竭问题，为世界上首先报道。1989年我校一附院对肺心病的多器官衰竭进行了系列研究，结果发表于医师进修杂志、医学理论与实践杂志等。几 个 基 本 概 念 1994年欧美专家会议所作的定义及标准为 感染（infection）：指微生物在体内存在或侵入正常组 织,并在体内定植和产生炎性病灶 全身炎症反应综合征（SIRS）：指任何致病因素（包括 感染性及非感染性）作用于机体所引起的全身性炎症 反应。其诊断标准至少符合下列2项依据：体温38 或90次/分；呼吸20次/分或PaCO2 1 2 109/L或10%几 个 基 本 概 念 菌毒症（Sepsis）：是指仅由感染引起的SIRS。诊断标准：必须具有活动的细菌感染的确实证据；其余指标同SIRS。Sepsis国内以前译为脓毒症 脓毒性休克（Septic shock）：指严重的菌毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。既往有的文献将这一过程称为septic syndrome，由于其概念模糊、含义不清而建议不用。其诊断标准：感染/炎症依据至少具备2项：体温39或12109/L;阳性细菌培养；有感染源。病理生理改变（至少具备1项）：代谢性酸中毒（AG20）;体循环血管阻 力（SVR）800dyne.sec.cm-5 ；收 缩 压90mmHg超过2小时 几 个 基 本 概 念 急性肺损伤(ALI)：指在感染、创伤等打击后发生的炎症反应引起的肺部的损害，除了PaO2/FiO225%或血小板0.98kPa（10cmH2O)和FiO20.5 肝：出现黄疸，且胆红素136.8171mol/L 肾：肾透析 肠道：应激性溃疡，需输血，无结石性胆囊炎 血液：DIC CNS:进行性昏迷 心血管：低动力型循环，对强心治疗反应差 临 床 分 型 单相速发型：在诱因作用下，于1236小时出现MODS 双相迟发型：逐渐发生，有一稳定的间歇期 反复多相型：在双相基础上，反复多次发生 预 防 目前，对MODS缺乏有效的治疗手段，故应重点强调预防。目的是阻止单一疾病 单一脏器功能障碍 MODS 定期体检 预防和控制一切感染因素 细致清创 骨折的早期固定 全身代谢支持（包括呼吸循环、液体及能量支持等）治 疗 原则：应按特定脏器全力实行以呼吸、循环和肾为中心的功能监测，注意全身管理，有条件者均应进行监护治疗 治疗矛盾：胃肠道出血应用止血药物与诱发心脑血管闭塞性病变的矛盾，纠正低血容量与心力衰竭、心律失常的矛盾，肾功能衰竭时透析与心、脑、肾灌注量的矛盾，使用抗生素控制感染与菌群失调的矛盾 抗炎性介质治疗的主要对策 介 质 治疗对策 TNF-单克隆抗 TNF-抗体 可溶性 TNF-受体 反义链低聚核苷酸 IL-1 IL-1 受体拮抗剂 单克隆抗 IL-1 抗体 可溶性 IL-1 抗体 反义链低聚核苷酸 IL-8 单克隆抗 IL-8 抗体 抗炎性介质治疗的主要对策 介 质 治疗对策 前列腺素 环氧化酶抑制剂 “双重”环氧化酶/5-脂氧化酶抑制剂 PAF PAF 受体拮抗剂 白细胞三烯（LTB）LTB4受体拮抗剂 5-脂氧化酶抑制剂 “双重”环氧化酶/5-脂氧化酶抑制剂 中性粒细胞释放的 毒性介质 已酮可可碱