多脏器功能衰竭2014-5-19.ppt

多脏器功能衰竭 护理系 沈雪艳 一、多脏器功能障碍综合征 多脏器功能障碍综合征 MODS 原发病因急性的 致病因素不是导致器官损伤的直接原因 多发的、进行性、动态的 可逆的 病因发病机制 病因病因 严重创伤严重创伤 休克休克 严重感染严重感染 发病机制发病机制 全身炎症反应全身炎症反应 全身炎症反应失控全身炎症反应失控 “两次打击两次打击”假说；肠道菌群、毒素移位；遗传因素假说；肠道菌群、毒素移位；遗传因素 病情评估 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）+器官功能不全器官功能不全 SIRS诊断标准诊断标准 器官功能障碍标准器官功能障碍标准 救治与护理 监测 1.氧代谢和组织氧合的检测氧代谢和组织氧合的检测 氧输送氧输送：组织单位时间内能获取氧的量。：组织单位时间内能获取氧的量。氧供氧供DODO2 2（oxygen delivery oxygen delivery）DODO2 2=CI=CICaOCaO2 21010 氧利用：氧利用：指组织在单位时间内利用氧的量。指组织在单位时间内利用氧的量。氧消耗氧消耗VOVO2 2（oxygen consumptionoxygen consumption）VOVO2 2=CI=CICaCa-vOvO2 210 VO10 VO2 2 氧摄取率氧摄取率O O2 2ERER（oxygen extraction ratiooxygen extraction ratio）O O2 2ER=VOER=VO2 2/DO/DO2 2或或 CaCa-vOvO2 2/CaO/CaO2 2 2.动脉乳酸监测动脉乳酸监测 机体氧债、低灌流机体氧债、低灌流 3.混合静脉血氧饱和度监测混合静脉血氧饱和度监测 SvO275%4.胃肠粘膜内胃肠粘膜内PHi监测监测 隐性代偿性休克隐性代偿性休克 防治 早期复苏早期复苏 清除氧自由基清除氧自由基 控制感染控制感染 减少侵入性诊疗操作减少侵入性诊疗操作 加强病房管理加强病房管理 改善免疫功能改善免疫功能 合理使用抗生素合理使用抗生素 外科处理外科处理 选择性消化道去污染选择性消化道去污染 SDD 增加氧输送增加氧输送 胃肠道进食胃肠道进食 中药支持中药支持 二、糖尿病酮症酸中毒（二、糖尿病酮症酸中毒（DKA）体内胰岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗体内胰岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现血糖激素增多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现血糖浓度明显增高（超过浓度明显增高（超过16.7mmol/L）、酮血症）、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和酸中毒。和酮尿症、水电解质紊乱和酸中毒。二、二、DKA 病情评估病情评估 临床表现临床表现 严重的脱水、休克和昏迷。昏迷前有多尿、烦渴多饮、乏力等，后出现食欲减退、恶心、呕吐。辅助检查辅助检查 尿：尿糖、尿酮体强阳性。血：血糖多数超过13.9mmol/L 血气分析：代谢性酸中毒 二、二、DKA急救措施急救措施 补液；补充胰岛素：血糖下降速度每小时降低3.9-6.1mmol/L，密切监测血糖变化，每1-2小时复查血糖一次；纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒，低钾；去除诱因，防止并发症。二、急性心力衰竭 一、病因和诱因 急性心肌严重损害 后负荷过重 前负荷过重 心室充盈受限 恶性心律失常 二、病情评估 急性肺水肿急性肺水肿 突然出现的呼吸困难、端坐呼吸、心率加快、口唇紫绀、咯大量粉红色泡沫痰。双肺布满哮鸣音和湿罗音，心率增快，肺动脉瓣区S2亢进，心尖部S1低钝等。心排出量降低心排出量降低 血压降低、休克、末梢循环差、皮肤湿冷、少尿、烦躁不安等意识改变。急性心力衰竭 辅助检查 胸片、血气分析、血流动力学、心电图、超声心动图。病情判断（鉴别诊断）支气管哮喘、慢性支气管炎急性发作、急性肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征。三、救治原则 体位 纠正缺氧 氧流量 氧饱和度 血气分析 镇静 吗啡 利尿剂 速尿 氨茶碱 支气管哮喘和心源性哮喘 血管扩张剂 硝酸甘油 酚妥拉明 硝普钠 注意血压 强心剂 洋地黄类 西地兰；非洋地黄类 多巴胺 糖皮质激素 去除病因诱因 辅助循环 主动脉球囊反搏；心脏起搏器 三、急性肾功能衰竭 一、病因和发病机制 病因 肾前性 肾性 肾小管疾患；肾小球疾患 肾后性 梗阻 发病机制 肾血流动力学异常 细胞代谢障碍 肾小管损伤学说 二、病情评估 少尿期 尿量明显减少 水电解质紊乱 低钠、低钙、高钾 循环系统 心包炎、高血压、高钾致死首因 呼吸系统 呼吸困难 消化系统 最早症状 神经系统 血液系统 严重出血倾向 多尿期 恢复期 辅助检查 血生化 血肌酐、尿素氮升高 低钠 稀释性低钠血症 高钾 首位死因 酸中毒 低钙、低氯、高镁、高磷 尿液检验 影像学检验 B超、肾盂造影、肾血管造影 肾穿刺 病情判断 病史 辅助检查 治疗试验 三、救治原则-少尿期治疗 严格控制液体入量严格控制液体入量 每日入量每日入量前一天尿量前一天尿量+肾外丢失量肾外丢失量+500不显性失水；日体重不显性失水；日体重减轻减轻0.5kg以下为限。以下为限。纠正酸碱、电解质紊乱纠正酸碱、电解质紊乱 限制钾；避免库血；促进钾入细胞；拮抗高钾。限制钾；避免库血；促进钾入细胞；拮抗高钾。营养支持营养支持 对症处理对症处理 透析透析 指征：急性肺水肿；高钾血症指征：急性肺水肿；高钾血症6.5mmol/L;血尿素氮血尿素氮21.4mmol/L或肌酐或肌酐442ummol/L;高分解状态；无尿高分解状态；无尿2天或天或少尿少尿4天以上；酸中毒等。天以上；酸中毒等。血液透析、腹膜透析、连续肾脏替代治疗。血液透析、腹膜透析、连续肾脏替代治疗。