2023年项医院核心制度.docx

18项医院核心制度 贵州医科大学附属医院 十八项核心制度 1、 首诊负责制度 2、 三级医师查房制度 3、 会诊制度 4、 疑难病例讨论制度 5、 急危重患者抢救制度 6、死亡病例讨论制度 7、术前讨论制度 8、查对制度 9、 值班与交接班制度 2023、手术平安核查制度 11、手术分级管理制度 12、新技术和新工程准入制度 13、病历书写根本标准管理制度 14、临床“危急值〞报告制度 15、抗菌药物分级管理制度 16、临床用血审核制度 17、分级护理制度 18、信息平安管理制度 首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗方案；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基〞掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、主治医师每日查房1次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及方案；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有方案地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。 三、住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 四、科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。 五、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必 3要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 六、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 会诊制度 一、会诊的类别： 会诊分为普通会诊、急会诊。 普通会诊：病情稳定，需协助制订诊疗方案的病例；急会诊：病情严重，需立即制订诊疗措施的病例； 二、会诊的期限： 普通会诊：接到会诊单后的４8小时之内完成； 急会诊：接到 或会诊单后2023分钟内到达邀请会诊的科室； 三：会诊的申请： 会诊单由邀请会诊科室填写，应包含病例情况、会诊目的、邀请时间、会诊类别以及责任主治医师签名等。 急会诊可由值班医师根据情况先行 通知被邀会诊科室，并同时上报本科室二级医师。 四、会诊的实施： 会诊由申请会诊科室准备相关诊疗资料，由主管医师陪同并介绍情况。会诊医师应重新询问病史、核查主要体征、复习病历资料、认真填写会诊意见，（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）。会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 五、会诊的资格： 承担会诊任务的医师原那么上必须具备主治医师或以上职称。紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行。大型会诊应由科主任或科主任指定的具有相当专业技术水平的副主任医师或以上人员出席。 5 六、大型会诊： 院内大型会诊（含院外会诊、病例讨论、死亡讨论）由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或会诊医师），送达相关科室，呈报医务处，必要时医务处参加会诊，协调相关事宜。 1、申请科室必须提出本次活动的主要目的和要解决的问题； 2、申请科室必须做好充分的理论准备和资料准备（如x光片、心电图、ct片等）； 3、发言的顺序应严格遵守：由低职称到高职称，由科内到科外，由非专业到本专业的顺序； 4、会诊所形成的最后意见的解释权在申请科科主任，其他人员不得对患者、家属及社会发表与会诊意见相左的言论； 5、会诊意见的取舍权在申请科科主任； 6、会诊意见由科主任指定医生如实记录和整理，记入相关医疗文件中。 七、邀请院外会诊： 邀请外院医师会诊应填写院外会诊邀请函，由科主任签名后送达医务科，由医务处统一负责联系。病人家属要求自请院外会诊的，必须征得科主任同意，原那么上由医务处负责联络安排。医院只负责业务接待。如未经医务处同意的外院会诊，其会诊意见不得执行。 八、外出会诊： 我院医师外出会诊应事先报告医务处，由对方医院医务处出具邀请会诊单，我院医务处开具外出会诊单前方可执行。未履行上述手续的外出会诊行为其诊疗结果自行负责。如发生医疗纠纷，医院将按照相应的法律法规处理。 疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院1周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中并主持人签名。 急危重患者抢救制度 一、急危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并 或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 三、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误前方可执行。 四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 五、病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历上。 死亡病例讨论制度 一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报揭发出后1周内进行讨论。必要时请医务处派人参加。 二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加， 三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见记入病历中并主持人签名。 术前讨论制度 一、择期中等以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。 二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 三、讨论内容包括。诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及本卷须知；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后本卷须知，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历中并主持人签名。 四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 查对制度 在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 一、临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 2、执行医嘱时要进行"三查七对"。操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血时要严格三查八对制度，确保输血平安。 二、手术室 1、实施“三步平安核查〞： 第一步：麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻 11醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 2、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估〞制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交