多发伤急性期诊治流程.ppt

多发伤急性期诊治流程 定义 多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，2 个或2 个以上解剖部位遭受损伤，其中至少一处损伤即使单独存在也可危及患者生命或肢体。多发伤治疗的关键在于尽早发现并及时处置最危及生命的伤情，随后进行全面排查，避免伤情的遗漏。急性期诊治流程3个阶段 初始ABC 评估与处理 筛查处理最危及生命的伤情 系统排查伤情 初始ABC 评估与处理 “A”表示气道（airway）“B”表示呼吸（breath）“C”表示循环（circulation）5 min 内完成 气道 高危因素 意识障碍导致的气道保护性反射丧失；气道内大量分泌物（血液、痰液、误吸物）积聚不能排出；气道及周围血管、组织创伤导致的血肿压迫、气道塌陷。只要存在其中任一因素 立即建立人工气道 首选：经口气管插管 经口插管困难、颌面部严重受损、张口困难：气管切开 呼吸 接诊初期：SpO2 90%以上：先密切观察 低于90%：立即启动氧疗或机械通气 循环 初始接诊：血压 MAP低于65 mmHg：启动液体复苏 容许性低血压管理策略 在活动性出血未控制前，维持动脉收缩压80100 mmHg 即可 护理 护理需在5 min 内完成：心电监护 静脉通路建立 颈托稳定颈椎（除非已影像学排除颈椎骨折）骨盆带稳定骨盆（除非已影像学排除骨盆骨折）留取血标本（血型交叉配血、血常规、凝血功能）保温等 筛查和处理最危急生命的伤情 最危急生命的伤情：张力性气胸 急性心脏压塞 尚未止住的活动性出血（头面、四肢血管破裂或断裂出血，胸腹腔活动性出血，骨盆不稳定骨折致血管破裂出血）颅内压进行性升高的颅脑损伤 在15 min 内完成上述伤情的筛查，并开始处理。呼吸 张力性气胸：氧疗或机械通气后，仍存在呼吸困难、SpO2 未出现提升甚至进行性下降、同时伴有血流动力学不稳定 床旁超声排查气胸征象 听诊呼吸音 胸腔诊断性穿刺 明确诊断后立即行胸腔闭式引流术。循环 如进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍呈进行性下降：（1）听诊心音，如心音低钝甚至消失，同时伴有颈静脉怒张，考虑存在急性心脏压塞急性心脏压塞，立即行床旁超声排查急性心脏压塞征象，如存在心脏压塞，立即超声定位下行心包穿刺引流术。（2）如患者存在体表即可发现的活动性出血活动性出血，或入科时即有加压止血或钳夹血管止血处理，说明患者有大血管破裂甚至断裂，立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。（3）超声筛查胸腹盆腔胸腹盆腔是否存在液性暗区，在存在液性暗区处行诊断性穿刺，如抽出不凝血，则考虑存在活动性出血，立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。意识 入科即GCS 颅内压升高的颅脑损伤：GCS 8 分或存在意识障碍进行性加重，瞳孔直径 颅脑CT 联系神经外科进行减压处理 入科无颅脑CT：创造条件CT 检查 床旁超声 EFAST：扩展床旁超声创伤快速评估流程 35 min （1）心脏探头：是否存在心包积液，排查急性心脏压塞；（2）胸腹腔探头：探查左右侧胸腔是否存在气胸表现（胸膜滑动消失、平流层征、肺点）；（3）胸腹腔探头：探查左右侧胸腔、右侧腹腔（肝肾间隙）、左侧腹腔（脾肾间隙）、盆腔耻骨上切面是否存在游离液性暗区，结合诊断性穿刺诊断闭合腔式活动性出血。手术干预 目的：止血或减压 损伤控制性手术 最快的时间和最简单的方式解决最危急生命的伤情，不需要进行彻底的修复手术。止血性复苏 急性期止血性复苏：快速恢复凝血功能快速恢复凝血功能 核心：在补充红细胞的同时，加强新鲜冰冻血浆和血小板的在补充红细胞的同时，加强新鲜冰冻血浆和血小板的补充，尽量达到红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板以补充，尽量达到红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板以1:1:1 输注。输注。复苏目标：APTT、PT至正常范围 Hb70 g/L FIB1.5 g/L PLT75109/L 补充氨甲环酸：创伤早期（1 h 内）1 g 首剂10 min 内输注完毕 随后维持总剂量1 g 输注8 h 系统排查伤情 活动性出血 全面伤情评估 是否还存在活动性出血 以下3 点有任何一条不达标 MAP 65 mmHg 血乳酸2 mmol/L 不需要大剂量缩血管药物维持血压 再次超声EFAST 排查 伤情系统排查 CRASHPLAN C 为心脏，R 为呼吸，A 为腹部，S 为脊柱，H 为头颅，P 为骨盆，L 为四肢，A 为血管，N 为神经 影像学 体格检查 二次处理 目的：尽可能进行功能修复 重点关注 颅脑、脊柱（脊髓）、骨盆、胸腹腔脏器、四肢（尤其早期因出血使用止血带或夹闭血管的肢体，关注其远端神经、肌肉状况）优先处理：颅脑损伤加重和胸腹腔脏器破裂 不稳定性骨盆骨折：及早行外固定术 脊髓损伤：评估是否进行急性期处理 挤压综合征和骨-筋膜室综合征：及时手术减压 容量管理和输血管理策略 评估容量状态和容量反应性 容量已充足：立即减慢输液速度，减少输液量 容量仍未充足：以晶体液为主进行复苏 补充血液成分指征 Hb 70 g/L PLT 50109/L APTT、PT 正常范围 FIB 1.5 g/L