胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版).pdf

主堡逍垡处型苤查!Q!至!旦筮!鲞笠!塑鱼堕!旦亟!竖：!型!：Y!：!：!胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2 016 版)中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会E x p e r tc o n s e n s u so ne n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rg a s t r e c t o m yf o rg a s t r i cc a n c e r(2 0 1 6e d i t i o n)R o b o t i ca n dL a p a r o s c o p i cS u r g e r yC o m m i t t e eo fC h i n e s eR e s e a r c hH o s p i t a lA s s o c i a t i o nC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：Y uP e i w u，D e p a r t m e n to fG e n e r a lS u r g e r y，S o u t h w e s tH o s p i t a l，T h i r dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e m i 耖，C h o n g q i n g4 0 0 0 3 8，C h i n a，E m a i l：y u p e i w u 0 1 s i n a c o m；J i a n gZ h i w e i，R e s e a r c hI n s t i t u t eo fG e n e r a lS u r g e r yo fP L A，N a n j i n gG e n e r a lH o s p i t a lo fN a n j i n gM i l i t a r yC o m m a n d，N a n j i n g2 1 0 0 0 0，C h i n a，E m a i l：s u r g e r y 3 4 1 6 3 c o r n【K e yw o r d s】G a s t r i cn e o p l a s m s；G a s t r e c t o m y；E n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rs u r g e r y；C o n s e n s u sF u n dp r o g r a m：N a t i o n a lK e yC l i n i c a lS p e c i a l t yD i s c i p l i n eC o n s t r u c t i o nP r o g r a m(2 0 1 5)；N a t i o n a lH e a l t hS y s t e mP r o j e c t(2 0 1 4 0 2 0 1 5)；S t a n d a r dD i a g n o s i sa n dT r e a t m e n to ft h eS o c i a lD e v e l o p m e n tK e yD i s e a s e so fJ i a n g s uP r o v i n c e(B E 2 0 1 5 6 8 7)【关键词】胃肿瘤；胃切除术；加速康复外科；共识基金项目：国家临床重点专科建设项目(2 0 1 5 年)；国家卫生行业专项(2 0 1 4 0 2 0 1 5)；江苏省社会发展重点疾病规范化诊疗项目(B E 2 0 1 5 6 8 7)1 前言加速康复外科(e n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rs u r g e r y，E R A S)是指为促进患者快速康复，在围术期整合一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，从而减轻患者心理生理创伤应激反应，减少能量损耗，改善器官功能紊乱，减少术后并发症，促进术后早期康复，缩短住院时间，减少医疗费用的目标-2 。自1 9 9 7 年丹麦K e h l e t o 率先提出E R A S 以来，E R A S已在结直肠外科、肝胆胰外科、骨科、乳腺外科、心胸外科等多个外科领域开展并获得成功M。J。2 0 0 7 年南京军区南京总医院在国内较早开展了胃癌胃切除手术的E R A S 研究，并在国内多家医疗中心得到应用，取得了较满意的临床效果叫o。但目前我国尚无针对胃癌胃切除手术的E R A S 方案指导临床实D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3-9 7 5 2 2 0 1 7 0 1 0 0 3通信作者：余佩武，4 0 0 0 3 8 重庆，第三军医大学西南医院全军普通外科中心，E m a i l：y u p e i w u 0 1 s i n a C O B；江志伟，2 1 0 0 0 0 南京军区南京总医院全军普通外科研究所，E m a i l：s u r g e r y 3 4 1 6 3 c o n指南与共识践。因此，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会与中华消化外科杂志编辑部共同组织本领域专家，结合文献、专家经验和E R A S 在各医疗中心的临床研究结果，通过深入论证，按照循证医学原则制订了胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2 0 1 6 版)(以下简称共识)，旨在为我国胃癌胃切除手术E R A S 的广泛开展提供依据。2 证据质量及推荐强度证据质量和推荐强度依据“t h eG r a d i n go fR e c o m m e n d a t i o n sA s s e s s m e n t，D e v e l o p m e n ta n dE v a-l u a t i o n”(G R A D E)评分系统进行评价。证据质量级别分为：高、中、低和极低；推荐强度分为：强和弱。证据级别受试验设计和样本量偏倚影响，如果结果不一致或缺少直接证据，则由相近领域手术进行推断。本共识提供的建议不仅仅基于证据的质量，还取决于对临床工作的指导意义和价值，如低质量的证据可能值得强烈推荐，反之亦然。3 术前准备3 1 术前宣传教育多数患者由于对手术的不了解和对手术安全的担心会出现不同程度的恐慌和焦虑情绪。医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者和家属详细介绍麻醉和手术过程，告知E R A S 方案的目的和主要项目，缓解患者紧张焦虑情绪，争取患者和家属的理解与配合，促进术后快速康复。(证据质量：弱；推荐强度：强)3 2 术前营养支持治疗营养不良是患者发生术后并发症的独立预后因素0。术前进行必要的营养支持治疗是E R A S 的重要内容。术前营养评估时，出现下列任一种情况，就需要考虑进行1 周术前营养支持治疗 1 1 I：(1)血浆A l b 1 0。(3)B M I 1 8 5k g m 2。(4)主观全面评价(S u b j e c t i v eG l o b a lA s s e s s m e n t，S G A)为C 级。治疗万方数据生堡趟丝处型苤查!至!旦箜!鲞箜!塑堡地!望亟!强：!翌!：y!：!：盟!：!方法首选肠内营养支持治疗。12 I。患者H b 3 0h 或超过所用抗菌药物半衰期的2 倍，或成年患者术中出血量 15 0 0m L，术中应追加单次剂量n 1 9 。(证据质量：高；推荐强度：强)4 术中规划4 1 手术方式的选择胃癌手术方式分为开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术，推荐对于肿瘤浸润深度 T 4 a 期并可达到R 0 根治手术的胃癌患者可施行腹腔镜或机器人微创手术2 0。2 1|。4 2 麻醉方案及液体治疗麻醉方案可以选择全身麻醉或全身联合硬膜外阻滞等麻醉方案，维持麻醉推荐在脑电双频谱监测下进行。推荐术中使用低潮气量通气。在保证组织灌注及血容量稳定的前提下，进行控制性液体输注；尽量避免过多的静脉液体输注引起的组织水肿，以及过少的液体引起血容量不足旧2 I。(证据质量：高；推荐强度：强)4 3 放置鼻胃管胃肠减压与手术并发症无相关关系。已有的研究结果证实：胃切除手术中不放置鼻胃管，可减少患者肺部并发症的发生，缩短肛门排气时间，加快患者恢复经口进食，缩短住院时间_ 2 3。2 4 j。术后应强调恶心、呕吐及腹胀的预防与治疗；若术前就有幽门梗阻、术中胃壁水肿或吻合口存在瘘及出血风险者，建议留置鼻胃管。术后患者如果发生胃潴留、腹胀或严重恶心、呕吐，可以考虑插入鼻胃管进行减压。(证据质量：高；推荐强度：强)4 4 放置腹腔引流管由于胃癌手术淋巴结清扫范围较大，术后清扫创面渗出较多，临床上对胃癌手术患者预防性使用腹腔引流管，期望引流腹腔积液防止腹腔感染，早期发现吻合口瘘以及监测术后出血等。但已有的研究结果证实：胃癌手术后使用腹腔引流管对患者胃胀气、住院时间、术后3 0d 并发症发生率并无影响。2 4。26。因此，建议根据术中情况选择性使用腹腔引流管。如果术中放置了腹腔引流管，患者术后临床恢复正常，建议早期拔除。(证据质量：中；推荐强度：中)4 5 避免术中低体温避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐术中常规监测体温及采用必要的保温措施。术中腹腔冲洗液体应加温至3 7。(证据质量：高；推荐强度：强)5 术后管理5 1 术后镇痛胃部手术是腹上区手术，术后术区疼痛对患者呼吸、早期活动均产生较大影响。术后良好的镇痛是E R A S 的重要环节之一，有效的镇痛可以缓解患者紧张和焦虑，提高早期进食、早期活动等依从性心7 I。所以术后镇痛是E R A S 的重要内容，推荐采用多模式镇痛方案，非甾体类抗炎药(n o n s t e r o i d a la n t i i n f l a m m a t o r yd r u g s，N S A I D s)被美国和欧洲多个国家的指南推荐为术后镇痛基础用药。多模式的镇痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口局部浸润注射罗哌卡因或联合中胸段硬膜外止痛等。由于阿片类药物的不良反应较大，包括影响肠功能恢复、呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等，所以应尽量避免或减少阿片万方数据1 6 主堡逍丝处型盘查!生!旦筮!鲞复!塑g!也望歪!坚：!型!Q!。!：!：堕!：!类止痛药物的应用旧8。2 9J。(证据质量：高；推荐强度：强)5 2 围术期液体治疗液体平衡能够改善胃切除手术患者预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。术中以目标导向为基础的治疗策略，可以维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的口0|。(证据质量：高；推荐强度：强)5 3 引流管的管理尽量减少和尽早拔除各类导管，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响。术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空障碍时选择性使用旧1。如无特殊情况推荐术后1 2d 拔除导尿管。不常规推荐留置腹腔引流管，如果留置引流管建议术后早期拔除，在手术创面存在感染以及吻合口漏高风险因素等情况下，建议留置引流管。(证据质量：高；推荐强度：强)5 4 术后尽快恢复经口进食胃癌手术患者尽早恢复经口进食及饮水，术后早期肠内营养可促进肠道功能早1 3 恢复，维护肠黏膜功能，防止菌群失调和移位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间3 2J。推荐术后清醒即可少量饮水，术后第1 天开始口服液体或少量清流质食物5 0 0 1 0 0 0m L，以后每天逐渐增量，若口服液体量达到20 0 0 25 0 0m L d 的生理需要量时，可以考虑停止静脉输液。一旦患者恢复通气可由流质饮食转为半流饮食。进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。术后康复阶段推荐口服营养制剂进行补充。对于术前营养不良患者按原则进行肠内或肠外营养支持治疗，直至口服营养量能满足患者6 0 能量需要。(证据质量：高；推荐强度：强)5 5 术后促进胃肠功能恢复术后胃肠功能恢复时间是决定患者术后住院时间的主要因素之一。胃手术后由于消化道结构发