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ST段抬高型急性心肌梗死患者的ST段抬高型急性心肌梗死患者的药学监护药学监护病例分析病例分析五五姓名：班级：时间：ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛缺血性心衰缺血性心衰冠心病冠心病急性冠脉综合征急性冠脉综合征慢性冠脉病慢性冠脉病疾病简介疾病简介 心肌梗死（myocardial infarction，MI）是由心肌梗死（myocardial infarction，MI）是由冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化引起引起血栓血栓形成、形成、冠状动脉冠状动脉的分支堵塞，使一部分的分支堵塞，使一部分心肌心肌失去血液供应而坏死的病症。失去血液供应而坏死的病症。主要在于冠脉内 主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部继发病理改变，使局部心肌血流量心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集血小板聚集及（或）刺激及（或）刺激冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛，导致，导致心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧。稳定斑块稳定斑块抑制血小板聚集抑制血小板聚集扩张冠状动脉扩张冠状动脉降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量概念概念病因病因动脉斑块形成血供受阻心肌受损心肌梗塞动脉斑块形成血供受阻心肌受损心肌梗塞疾病简介疾病简介 一般治疗与监护：吸氧、心电监护等一般治疗与监护：吸氧、心电监护等 镇静止痛：小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂镇静止痛：小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂 调整血容量：建立静脉通道，补液调整血容量：建立静脉通道，补液 再灌注治疗再灌注治疗,缩小梗死面积（溶栓、缩小梗死面积（溶栓、PCI、CABG）药物治疗：稳定斑块：他汀；抑制血小板聚集：抗血小板、抗凝；扩张冠状动脉：硝酸酯类；降低心肌耗氧量：药物治疗：稳定斑块：他汀；抑制血小板聚集：抗血小板、抗凝；扩张冠状动脉：硝酸酯类；降低心肌耗氧量：-blocker；抑制心室重构：；抑制心室重构：ACEI/ARB 抗心律失常等各种并发症抗心律失常等各种并发症疾病简介疾病简介治疗治疗基本信息基本信息 患者，男，患者，男，69岁，身高岁，身高 173cm，体重，体重73kg，BMI 24.39病例分析病例分析主诉主诉 突发心前区疼痛突发心前区疼痛9小时小时现病史现病史 患者于患者于9小时前无明显诱因出现心前区疼痛，放散至背部及双肩，伴少许出汗，持续约小时前无明显诱因出现心前区疼痛，放散至背部及双肩，伴少许出汗，持续约20分钟左右，疼痛不缓解，立即就诊于我院急诊，给予阿司匹林分钟左右，疼痛不缓解，立即就诊于我院急诊，给予阿司匹林300mg，硫酸氢氯吡格雷，硫酸氢氯吡格雷300mg后以急性广泛前壁心肌梗死收入我科。后以急性广泛前壁心肌梗死收入我科。既往史既往史 高血压病史高血压病史10余年，最高余年，最高170/100mmHg，未规律服药；脑血栓病史，未规律服药；脑血栓病史2年，现右侧感觉障碍。年，现右侧感觉障碍。吸烟吸烟20余年，磺胺类药物过敏。余年，磺胺类药物过敏。病例分析病例分析辅助检查辅助检查 1.T：36.7 ，P：90次次/分，分，R：18 次次/分，分，BP：140/90 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；2.入院心电图：入院心电图：房颤心律，房颤心律，V1-V6导联导联ST段抬高段抬高；超敏超敏TNT TNT-HSST0.371ng/mL(0-0.05)；血清磷酸肌酸激酶同工酶；血清磷酸肌酸激酶同工酶 CKMB46/L（0-25）；血清磷酸肌酸激酶；血清磷酸肌酸激酶 CK425U/L（0-171）；血清总胆红素）；血清总胆红素28.2umol/L；血清天门冬氨；血清天门冬氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶 295U/L，血清丙氨酸转移酶，血清丙氨酸转移酶74U/L。入院诊断入院诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 1.2 Killip I级级 1.3 心房颤动心房颤动2.高血压病高血压病2级级初始用药方案初始用药方案药物作用药物作用药物名称药物名称用法用量用法用量抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg，口服，临时，口服，临时氯吡格雷片氯吡格雷片300mg，口服，临时，口服，临时抗心肌缺血、降心率抗心肌缺血、降心率美托洛尔片美托洛尔片12.5mg，口服，口服，2/日日稳定斑块稳定斑块瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，口服，1/晚晚抗心衰抗心衰呋塞米片呋塞米片20mg，口服，口服，1/日日螺内酯片螺内酯片20mg，口服，口服，1/日日扩冠扩冠硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液50mg，静脉输液，静脉输液，1/日日抑制心室重构抑制心室重构咪达普利片咪达普利片5mg，口服，口服，1/日日通便通便通便灵胶囊通便灵胶囊0.5g，口服，口服，1/晚晚改善睡眠改善睡眠百乐眠胶囊百乐眠胶囊1.08g，口服，口服，1/晚晚营养心肌营养心肌磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针2g，静脉输液，静脉输液，1/日日出血出血肝酶、肾功和肌痛肝酶、肾功和肌痛血压变化血压变化心率心率注意肾功注意肾功血钾血钾 阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板 初始用药分析初始用药分析抗血小板抗血小板阿司匹林有阿司匹林有致胃肠道出血的风险致胃肠道出血的风险，联合氯吡格雷后出血风险增加，注意监测患者是否有呕血、黑便、牙龈出血、鼻出血等，必要时停药。，联合氯吡格雷后出血风险增加，注意监测患者是否有呕血、黑便、牙龈出血、鼻出血等，必要时停药。患者使用大剂量的阿司匹林、氯吡格雷，但由于其无胃部基础疾病，且目前无消化道反应，故未给予有效的抑酸或胃黏膜保护剂，患者使用大剂量的阿司匹林、氯吡格雷，但由于其无胃部基础疾病，且目前无消化道反应，故未给予有效的抑酸或胃黏膜保护剂，建议必要时加用PPI预防胃损伤。建议必要时加用PPI预防胃损伤。患者符合直接患者符合直接PCI治疗指征：治疗指征：发病发病(9h)12h，故给与阿司匹林故给与阿司匹林300mg+氯吡格雷氯吡格雷300mg冲击治疗。冲击治疗。初始用药分析初始用药分析美托洛尔美托洛尔患者为合并高血压的房颤患者，使用患者为合并高血压的房颤患者，使用2-受体阻滞剂美托洛尔片不仅可以抗心肌缺血，降低心肌耗氧，还可以减慢心室率，同时对其血压可以进行较好的控制。在使用过程中需监测患者受体阻滞剂美托洛尔片不仅可以抗心肌缺血，降低心肌耗氧，还可以减慢心室率，同时对其血压可以进行较好的控制。在使用过程中需监测患者心率变化心率变化。初始用药分析初始用药分析利尿剂利尿剂监测：患者血钾、血肌酐情况监测：患者血钾、血肌酐情况 利尿剂主要起利尿剂主要起预防心衰预防心衰和控制血压的作用：和控制血压的作用：由于心肌梗死使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死，最后可发生心律失常、休克或心力衰竭。袢利尿剂呋塞米可用于预防心力衰竭，此时应与由于心肌梗死使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死，最后可发生心律失常、休克或心力衰竭。袢利尿剂呋塞米可用于预防心力衰竭，此时应与ACEI类合用，起协同作用。使用时应从小剂量起，同时合用螺内酯可减少钾离子流失，防止低血钾的产生；类合用，起协同作用。使用时应从小剂量起，同时合用螺内酯可减少钾离子流失，防止低血钾的产生；利尿剂主要是通过促进体内电解质和水分排出，使血容量减少，血压利尿剂主要是通过促进体内电解质和水分排出，使血容量减少，血压下降。下降。初始用药分析初始用药分析患者为合并高血压患者，且入院后胸痛持续不缓解，故给于硝酸酯类药物。患者为合并高血压患者，且入院后胸痛持续不缓解，故给于硝酸酯类药物。硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液药物名称药物名称药代动力学药代动力学适应症适应症不良反应不良反应禁忌症禁忌症硝酸甘油硝酸甘油含服含服25m起效，持续时间起效，持续时间0.5h心绞痛的防治心绞痛的防治;急性心绞痛发作时缓解疼痛急性心绞痛发作时缓解疼痛头痛、头痛、眩晕、面部潮红、恶心、出汗、偶以皮疹眩晕、面部潮红、恶心、出汗、偶以皮疹青光眼低血压青光眼低血压硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯口服口服0.5h起效；含服起效；含服23m见效；持续时间见效；持续时间4h单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片tmax=4ht1/2=1.5h;持续时间大于持续时间大于10h冠心病长期治疗；预防心绞痛发作；也用于心梗后的治疗冠心病长期治疗；预防心绞痛发作；也用于心梗后的治疗注意监测血压变化注意监测血压变化初始用药分析初始用药分析患者入院检查示：血清总胆红素患者入院检查示：血清总胆红素28.2umol/L；血清天门冬氨酸氨基转移酶；血清天门冬氨酸氨基转移酶 295U/L,血清丙氨酸转移酶血清丙氨酸转移酶74U/L，考虑可能由心梗引起，非实质肝功能障碍，因此使用瑞舒伐他汀合理！但后续过程需监测其，考虑可能由心梗引起，非实质肝功能障碍，因此使用瑞舒伐他汀合理！但后续过程需监测其肝酶、肾功以及肌病的发生。肝酶、肾功以及肌病的发生。瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀氟伐他汀普伐他汀普伐他汀辛伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀蛋白结合率蛋白结合率95%95%98%98%98%98%43-55%43-55%95%95%88%88%代谢途径代谢途径肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏肝脏和肾肝脏和肾肝脏肝脏肝脏（仅10%）肝脏（仅10%）亲脂性亲脂性亲脂亲脂亲脂亲脂亲脂亲脂亲水亲水亲脂亲脂亲水亲水Tmax(h)242412120.50.70.50.71 11.32.41.32.42.552.55T1/2(h)3 314140.53.10.53.11.32.71.32.73 31919服药时间服药时间晚餐时晚餐时可在任何时候，晚可在任何时候，晚饭后最佳饭后最佳睡前睡前睡前睡前晚餐时晚餐时任何时任何时候候可诱发老可诱发老年痴呆年痴呆对肝损对肝损伤小伤小与食物与食物同食同食效果最效果最强强由于患者肝酶较高，建议必要时可由于患者肝酶较高，建议必要时可加保肝药！加保肝药！初始用药分析初始用药分析患者符合ACEI使用指征，因此选择ACEI类药物，抑制心室重构，减慢心力衰竭,同时ACEI还有降低高血压的作用。患者符合ACEI使用指征，因此选择ACEI类药物，抑制心室重构，减慢心力衰竭,同时ACEI还有降低高血压的作用。抑制心室重构抑制心室重构ACEI尤其适用于尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。ARB可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于可降低高血压患者心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。的患者。2007 STEMI指南2007 STEMI指南2007不稳定心绞痛/NSTEMI指南2007不稳定心绞痛/NSTEMI指南2007稳定性心绞痛指南2007稳定性心绞痛指南二级预防：所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI二级预防：所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI出院用药：所有存在心衰、左室功能不全、高血压或糖尿病的患者均应持续服用ACEI出院