多发伤(王万鹏).ppt

多发伤 郑大一附院急救中心 王万鹏王万鹏 创伤是一个极其严重的问题 据统计：全世界：每年死于工业事故和日常生活的意外350万人，受伤为其100500倍，残疾200万人，经济损失达5000亿美元。每年因交通事故而死亡70万人，受伤1000万1500万人，每50秒钟死亡1人，每2秒有一人受伤。中国：1993年火灾38000次，死亡2467人，受伤5977人；1995年交通事故287685起，死亡73655人，受伤20余万人，2003年死亡10万余人。还有矿井、建筑等事故。一、定义 多发伤同一致伤因子引起两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。将人体分为九个解剖部位：头；面；颈；胸；腹及盆腔内脏器；脊柱；上肢；下肢；体表。易混淆的概念区别：复合伤复合伤两个或两个以上的致伤因子引起的创伤。多处伤多处伤同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。联合伤联合伤狭义讲是指胸腹联合伤。广义讲亦称多发伤。二、病因与分类二、病因与分类 多发伤是机械性损伤，分为多发伤是机械性损伤，分为：1.钝力伤钝力伤：常见于和平年代，如：高处坠落、交通事故、水浪、气浪、挤压伤 等。2.利器伤利器伤：常见于战争年代，如：刀刺伤、锐 器伤。三、病理生理 1.致伤因素与临床特征 2.机体应激反应剧烈（1）交感肾上腺髓质系统（2）肾素血管紧张素醛固酮系统（3）下丘脑垂体系统 3.免疫功能抑制，易继发感染（1）细胞免疫抑制为主（2）细菌移位 。4 高代谢状态 （1）有失血性休克和创伤引起 （2）表现为心血管和代谢变化 5 易发生多脏器功能障碍 （1）休克合并感染易发生MODS （2）氧自由基在MODS发生发展中起 重要作用 （3）高代谢和异常免疫反应可促进其发生发展 四、临床特点 不是几个单一伤的简单相加，它是一种严重损伤，机理复杂，伤情凶险，易引起MODS，死亡率高。1.各部位的创伤具有不同表现和危险性 2.休克多 3.易漏诊与误诊 （1）未按抢救常规进行（2）专科医师满足于专科诊治（3）被明显伤情左右而忽视潜在、严重损伤（4)有些症状、体征早期表现不明显 4.感染发生率高 5.易发生多器官功能衰竭 （1）顺序 肺肝胃肠肾（2）死亡率高 6.重建困难 7.康复期长 五、诊断 对多发伤的诊断必须简捷，不得耽误抢救，避免漏诊误诊，尽快明确三个问题：该伤员关键的致命的问题是什么？要迅速判定伤员是否处于休克状态？伤员是否需要紧急手术？因此，急诊医师必须做到：1.迅速判断伤员有无威胁生命的征象 生命体征：神志、面色、呼吸、脉搏、血压、瞳孔 抢救：心跳呼吸聚停立即心肺复苏 窒息解除气道阻塞。昏迷保持呼吸道通畅。休克快速输液。大出血压迫止血。作好记录 2.进一步检查 病史采集：受伤时间、受伤方式、撞击部位、处理经过、上止血带时间等。体格检查：CRASHPLAN 实验室检查：血常规、尿常规、红细胞压积、电解质、血糖、肾功、血气、交叉配血等。特殊检查：X线、B超、CT、磁共振、腹腔 镜、腹穿、胸穿。创伤指数创伤指数(TI)TI)记分记分 1 1 3 3 5 5 6 6 部位部位 四肢四肢 背背 胸胸 头颈腹头颈腹 类别类别 挫伤挫伤 撕裂伤撕裂伤 刀刺伤刀刺伤 子弹伤子弹伤 循环循环 外出血外出血 6060 6060 无血压无血压 呼吸呼吸 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 无呼吸无呼吸 意识意识 倦睡倦睡 昏呆昏呆 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 3.多发伤的再估计：腹膜后脏器损伤 隐性大出血 继发颅内、胸内、腹内出血 多发伤严重程度评估 CRAMS全身状况评分 项目 表现 记分 收缩压100mmHg 且cap充 2 盈良好 C 收缩压85-90mmHg cap充盈迟缓 1 收缩压85mmHg cap不充盈 0 项目 表现 评分 呼吸正常 2 R 30次/分 减弱或困难 1 无呼吸运动 0 项目 表现 评分 胸腹无异常 2 A 胸腹有压疼 1 腹肌紧张、胸壁煽动或 0 胸腹有穿透伤 运动自主正常 2 M 仅对疼痛刺激有反应 1 体位固定无运动 0 .项目 表现 评分 说话正常 2 答非所问 1 S 仅能发单音或 无说话能力 0 六、治疗原则 1.现场急救：气道开放、心肺脑复苏、包扎、止血、抗休克、骨折固定、安全转运。2.生命支持 呼吸道管理 口咽通气管最简单 环甲膜穿刺最快速。气管插管或切开最可靠。心肺脑复苏 伴以下情况不适合胸外心脏按压 胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心 脏破裂 抗休克 晶胶比例2：1 3.进一步处理 颅脑损伤的处理 胸部损伤的处理 腹部损伤的处理 脊柱、四肢、骨盆损伤的处理 4.手术原则及手术顺序 原则：在充分复苏的前提下，用最简单的手 术方式，最快的速度修补脏器，减轻 伤员的负担，降低手术危险性，抢救 伤员生命。顺序：先作危及生命的手术，再作可稍等不 会致命的手术。在同一次麻醉中，同 时在身体不同部位分组进行手术将是 今后的发展倾向。（1）严重颅脑外伤合并胸腹脏器损伤且需紧急手术者，可分组同时进行。（2）胸腹联合伤可同台分组同时手术。（3）四肢开放骨折需在剖胸、腹术后进行，闭合骨折可择期处理。5 营养支持（1）伤后营养状态的估计（2）能量消耗估计 A 成人伤后所需总能量25003000kcal/d B 基础能量消耗公式和应激指数 Harris-Benedict公式66（65.5）+17.3（9.6）体重+5.0（1.7）身高(cm)-6.8（4.7）年龄=cal/d 轻度创伤时为0 中度创伤时为+20%重度创伤+40%或更多 C成人每天所需总能量5070Kcal/kg（3）营养支持途径 A 胃肠道营养 B 全胃肠外营养（TPN）6.防治感染 7.并发症的治疗