血液透析导管相关性感染的处理.pdf

血透导管相关并发症的处理血透导管相关并发症的处理 江西省人民医院肾内科：蔡得汉隧道型静脉导管的适应症 不能建立瘘管并不能性肾移植的患者；肾移植前过渡期患者；生命期有限的尿毒症患者；术后不久瘘管处于成熟期而急需血透患者；患有严重的动脉血管病患者；低血压不能维持瘘管血流量；心衰不适合做内瘘患者。静脉导管常见并发症 流量欠佳 感染 再循环增加 导管脱落 血/气胸 心律失常 血肿.隧道型导管相关性感染的分类 导管腔内细菌定植 导管出口感染 导管皮下隧道感染 导管相关性菌血症和败血症/脓毒血症（CRBSI）导管相关性迁徙感染：转移性脓肿，心内膜 炎，化脓性关节炎等。导管腔内细菌定植 没有临床症状，导管血培养阳性，可能发展为导管血行性感染。导管出口感染 局部卫生差有关,局部红肿痛,分泌物增多,严重可形成出口肉芽肿,局部处理可以控制。导管皮下隧道感染 原因：出口感染延伸，隧道表皮破损 初期不容易发现,隧道红肿隆起,溢脓或脓血,通常需要拔管。导管相关性血源性感染(CRBSI)菌血症和败血症/脓毒血症,早期症状可能不严重,或者透析间歇期无明显症状,容易延误病情治疗。通常在透析开始不久即畏寒、寒战、发热不适等,严重感染持续发热,发热可达40,也可以表现延迟发热,血培养大多阳性,血白细胞大多升高CRBSI 的诊断标准(1)至少1 份静脉血培养和导管末断培养为同种微生物；(2)或者2 份(1 份经导管接口,1 份经外周静脉)血培养结果满足CRBSI的定量标准或阳性时间差(DTP)诊断标准；(3)或者2 份导管血液标本定量培养,1 份菌落记数是另1 份的3 倍以上。CRBSI 的诊断标准 定量血液培养:导管血液培养菌落是静脉血培养结果的3 倍或3 倍以上；阳性时间差(DTP):中心静脉导管血培养结果比外周静脉血培养阳性结果至少早2 h；定量培养或DTP 标本应该在抗微生物治疗前,且每份标本的血液容量应该相同。CRBSI治疗总体原则 抗生素封管。联合全身性抗生素治疗2 4 w。抗生素封管溶液的更换一般不应超过48 h,非卧床患者的股部置管应该每24 h 进行更换。CRBSI治疗总体原则 由金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌者,首先推荐拔除导管；患者应接受4 周的全身性治疗和抗生素封管治疗,如果可能,应经导丝更换导管,导管更换应考虑使用具抗感染管腔内壁的抗生素涂层导管；金黄色葡萄球菌感染拔除导管后,再次血液培养表明无感染则可重新植入新的导管。CRBSI治疗-凝固酶阴性葡萄球菌 万古霉素的药物浓度应最少最低抑菌浓度1 000 倍;如果拔除导管,建议进行57d全身性抗生素治疗；如果保留导管,建议使用24w全身性抗生素治疗联合抗生素封管治疗。对于拔除导管后的非复杂性CRBSI患者,可以观察病情而暂不用抗生素治疗（有条件）。CRBSI治疗总体原则下列情况应再次行经食管超声心动图检查 早期经食管超声心动图无心内膜炎证据，无迁徙性感染的证据，拔除导管并经适当的抗生素治疗超过72 h 后出现持续（真）菌血症。CRBSI治疗总体原则在下列情况下可考虑使用更短的抗生素治疗时间(即最少14 d 的治疗):非糖尿病患者；非免疫功能受抑制的患者；感染导管已拔除；无血管内假体植入；无心内膜炎 化脓性血栓性静脉的证据；经适当的抗生素治疗后72 h 内发热和菌血症消失；无迁徙性感染的证据CRBSI治疗总体原则 导管尖端出现金黄色葡萄球菌滋生但血液培养结果阴性的患者,应接受5 7 d 的抗生素治疗，并且密切监测感染进展的症状体征,包括再次血液培养。CRBSI治疗-肠球菌感染 下列情况拔管：穿刺位点或导管涤纶套感染,化脓性血栓性静脉炎,败血症,心内膜炎,持续性菌血症,或迁徙感染。如果长期导管保留并行抗生素封管治疗,或短期导管已拔除,则推荐进行7 14 d 的疗程。如导管保留,应血液培养随访观察,如果检测到持续的菌血症(合理的抗生素治疗72 h)应行导管拔除。如氨苄西林和万古霉素抵抗，可以使用利奈唑胺或者达托霉素。CRBSI治疗-G-杆菌感染下列情况接受经验抗菌治疗时,应该覆盖G-：病情危重,存在败血症,中性粒细胞减少症,股静脉导管,存在已知的G-感染CRBSI治疗-G-杆菌感染下列情况需联合用药：怀疑CRBSI的重症患者,近期定植或感染多重耐药(MDR)革兰氏阴性病原体,CRBSI治疗-G-杆菌感染 经积极治疗，仍然存在持续性菌血症或严重败血症,那么导管应该拔除。应进行血管内感染和迁徒感染的评估,如发现有此类感染,抗生素的治疗时间应延长至超过 4w。CRBSI治疗-真菌感染 拔除导管。对于假丝酵母菌血症的短期中心静脉导管患者,没有明显的假丝酵母菌血症来源,导管应拔除并将导管尖端培养(A-)。经导丝更换导管,同时行导管培养(B-)。如导管定植菌同经外周血培养同类的假丝酵母菌,则中心静脉导管应拔除(A-)。推荐进行抗真菌治疗,包括感染的临床症状和/(或)假丝酵母菌血症在拔管后已消退(A-)CRBSI治疗-感染性心内膜炎的处理必须拔除导管。行经食管超声心动图检查(TEE):（1）人工瓣膜、起搏器及可植入除颤器植入术后;（2）排除迁徙性感染灶，持续3 d 的菌血症或真菌血症;（3）金黄色葡萄球菌引起CRBSI缩短治疗疗程。TEE 应在出现菌血症或真菌血症后至少1 周内进行；临床高度怀疑者，对初始TEE 阴性，可重复TEE 检查。长期导管感染无菌血症菌血症出口感染隧道感染局部换药，口服抗生素，改iv抗生素治愈；拔除导管拔除导管，iv抗感染2-4周，在新部位重新置管复杂非复杂化脓性血栓心内膜炎骨髓炎合并隧道感染远端或局部脓肿化脓性关节炎拔除导管，脓肿引流，抗生素4-6w，骨髓炎6-8w,延迟在新部位放置导管抗菌素，iv,2-4w立即拔除导管延迟放管挽救导管沿导管放置新导管菌血症复发，拔管延迟在新部位放置导管抗生素iv2-4w,加重，拔管K/DOQI推荐尿激酶溶栓方案 1、抽吸堵塞导管，去除肝素 2、1ml尿激酶5000u/ml注入堵塞导管 3、用生理盐水填充导管剩余部分 4、每隔10min，追加生理盐水0.3ml，共2次，将尿激酶推向导管远端 5、抽吸导管 6、必要时，重复上述步骤 小 结 导管感染包括出口感染，隧道感染，导管感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质。局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药，感染不能控制是拔管。败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续72h,拔管；部分导管局部未受损害者，可用导丝引导更换导管，继续使用抗生素3w。小 结 临床怀疑为CRBSI可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性使用抗生素。不建议隧道型导管感染未经判断而草率拔管，以免损失透析通路。抗生素封管不用于预防。