睡眠呼吸障碍诊疗标准.pdf

中国耳鼻咽喉头颈外科/2006年7月,第13卷,第7期CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/July 2006,Vol.13,No.7 457近三十年来，人们对睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）在多种慢性、全身性疾病中源头性作用的认识逐步加深。围绕SDB相关概念和标准的争议一直存在，目前较公认的经典规范历经数年临床实践的检验，一些有待修订、补充的问题也逐渐浮现。为OSAHS相关标准进一步完善提供参考，本文对OSAHS相关诊断、疗效评估标准的产生、现状以及目前存在的争议作一综述。目前SDB诊断和疗效评估标准体系主要基于整夜多导睡眠监测（polysomnography，PSG）结果。1973年Guilleminault等提出了睡眠呼吸暂停的概念并于1976年公布了其定义。但各个睡眠室关于PSG呼吸事件判定标准的定义相当不一致。睡眠呼吸障碍诊疗标准叶京英，李彦如（首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100730）摘 要 回顾睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）诊断依据及疗效评定标准的制定过程，结合我国临床现状，客观的看待目前存在的争议，为该疾病相关标准的进一步补充完善提供依据1 相关诊断分级标准的产生和依据和参考。关 键 词 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome）；诊断（Diagnosis）；治疗结果（Treatment Outcome）Moser11994年对45个睡眠室进行信函调查，竟没有两个睡眠室采用完全一致的标准。为结束SDB相关标准争议不休的局面，1999年美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM）与欧洲呼吸学会、澳大利亚睡眠联合会、美国胸科协会达成共识，定义“呼吸暂停”、“低通气”与“呼吸努力相关的微觉醒（as resppiratory effort-related arousals，RERA）”3种关键的呼吸紊乱形式事件，推荐了相关诊断和疾病分级标准2并沿用至今。我国2002年通过的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）”3是本领域全国性的指导性文件，大大促进了诊治的规范化。1.1 呼吸事件标准。我国与国外呼吸事件定义（表1）。相关标准的产生和依据如下：1999年AASM标准认为没有必要区分低通气和呼吸暂停的差别，故未严格区分两者定义。气OSAHS诊疗标准专题:综述AASM1999年标准 呼吸气流下降或呼吸气流下降伴动脉 未达前述呼吸事件标准，血氧饱和度下降3%或相关微觉醒 但有10秒的呼吸努力 并伴相关微觉醒2001年 修订概念5 呼吸气流下降30%或以上10秒，伴相关微觉醒的 伴动脉血氧饱和度下降4%呼吸气流下降 国内标准 呼吸气流停止5次/h为划分点，是基于对一组正常人（主要是年轻人）的PSG检查，依据每小时发生呼吸暂停的次数范围确定的。我国7小时睡眠时间内有30次呼吸暂停及低通气也可确诊OSAHS。病情分级主要根据不同AHI患者长期病理损害大小、预后对干预的必要性；Tiang报道246例OSAHS患者，随访8年发现，AHI20次/h患者组8年死亡率是10.8%，AHI20次/h患者组8年死亡率是4%。He等7报道385例患者，随访8年，AI20次/h组患者8年生存率是0.630.17，AI20次/h患者组8年生存率是（0.96 0.02）%。病情严重程度划分标准（表2）。中国耳鼻咽喉头颈外科/2006年7月,第13卷,第7期CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/July 2006,Vol.13,No.7 459程度在SDB诊断标准中又应当占据何种地位，将牵涉到大量PSG诊断SDB的无症状人群是否需要干预的问题。Barbe等21采用54例AHI30次/h的无嗜睡症状人群（ESS评分10）进行了对照实验研究，发现CPAP治疗对该类患者短期症状和生活质量的改善效果不明显。而Heathe等对AHI 510次/h的轻症患者采用CPAP治疗，症状和生活质量的改善效果均明显。目前并没有某一单一指标能确切、定量地反映SDB的所有症状及合并症发生的危险，AHI亦然。所以既不能将SDB单纯归为某一个或几个PSG指标，也不能单凭症状治疗。2.3 呼吸紊乱评价指标的规范定义。目前的监测手段和指标定义上仍存在下述问题：呼吸努力相关的微觉醒（RERA）：Guilleminault提出呼吸努力的增大可以造成微觉醒和睡眠片断化，这种事件具有特征性的脑电图变化，并可能引起临床症状。Hosselet等19认为，将所有呼吸暂停、低通气、气流受限记入AHI可更好的解释嗜睡等白天症状。但目前我国的AHI计算指标中并未纳入此项。原因之一是该事件检测的金标准是食道压力测定，这种相对昂贵的监测在我国广泛实施有困难，所以仅将气流下降伴微觉醒定义在低通气中。是否应将未达50%的气流下降、气流平台和微觉醒作为气流受限记入我国AHI定义中仍待探讨；低通气的确切定义：低通气事件往往占呼吸事件数量的大部分（75%），单纯依赖气流变化解释病变损害有一些不足，所以定义由两部分组成：一是气流下降的程度，目前标准沿袭50%的习惯量；二是血氧下降和微觉醒等辅助定义条件。辅助定义条件对患者最终呼吸事件的数量影响很大，有报道甚至可达10倍之多。所以规范化低通气的定义是推行和实施统一标准所必须的；监测手段的统一：Series等22对193例患者连续进行PSG检查，结果发现以同样低通气定义标准，鼻气流压力和热敏电阻测定气流信号两者测定AHI值的差异有极显著性意义。且有作者报道鼻气流压力计的测定本身的气流量改变与压力并不成正比，所以在方法上还需要更稳定的检测手段。3.1 年龄与SDB诊断标准。由于儿童，老年人患病的特殊性，年龄因素将极大的影响诊断标准的界定。国外已有推荐的儿童PSG分析和诊断标准，美国、澳大利亚等多数将儿童呼吸暂停的标准定义为呼吸气流停止2个正常呼吸周期，将呼吸气流较基线下降50%伴有动脉血氧饱和度下降4%作为低通气的标准23。儿童呼吸事件持续时间的标准各实验室稍有不同，Bower等24报道为6秒；张亚梅等报道为5秒25。通常认为儿童每小时的阻塞应当小于1次，正常儿童中低通气也是极少出现的。所以常以AI1次/h或AHI5次/h作为诊断标准。另外，有作者提出在儿童，血CO2 饱和度是较血氧饱和度更敏感的指标26，定义是否应当附加微觉醒、血CO2等指标均需进一步探讨。3.2 我国嗜睡评分量表的制定。虽然中文翻译ESS评分的准确性已经得到证实，但外国的嗜睡量表并不完全符合目前我国嗜睡评估量表的要求：ESS评分表的前7项情况，基本都可以作为中国人大多数城市居民的日常生活情景，由于中西方生活水平的差异，我国仍存在大量无自驾车经历的人群，造成第8项无法评分。中国人目前评估嗜睡程度的量表是可以直接使用还是需要对第8项进行再处理，而评分修改后诊断嗜睡的标准应当如何界定，如何与国外同类文献等价比较尚待研究。目前手术疗效的客观评价多以AHI较术前下降的比率（AHI%）和术后AHI为指标。AHI%反映手术的改善程度，较为公认的有效标准为AHI较术前下降50%。实际评价某一患者疗效时，非显效的患者嗜睡等主观症状、AHI的改善也有统计学意义。所以单纯以“显效”、“有效”、“无效”评价显然不全面，比如一位术前AHI是70次/h的患者，术后AHI是40次/h，虽然不属于显效患者，但对患者而言，每小时减少了30次的呼吸暂停或低通气，同样很大的提高了生活质量。目前人们更多的追求从疾病的单纯治疗转为最终疾病的治愈，这一目标也不能单纯以“显效”与否评价。比如一位术前AHI是100次/h的患者，术后AHI是40次/h，虽然治疗显效，但术后仍然是重度患者，仍然需要治疗。很多学者采用术后AHI20或10次/h为治愈标准，是否需要后续治疗应通过术后AHI、血氧情况、症状和生活质量等综合评估。疗效评价必须考虑到时机问题。部分患者UPPP手术的效果随术后时间推移而下降。故多数文献常以6个月为短期，1年以上为长期疗效评估期限。对于其他治疗，如CPAP，其评价则更多需要了解治疗的依从性。疗效评价中，同样也存在患者的主观症状改善与术后睡眠监测的AHI值不相符的问题，部分研究发现患者主观症状的改善程度往往优于AHI的改善。部分AHI值改善不明显的患者却有其他PSG指标的变化，比如呼吸暂停事件的时限及性质转变。这提示患者由手术治疗中的受益不仅限于AHI的降低，呼吸暂停事件时限及性质的转变可能也有意义。5.1 诊断、分级和疗效评价。现代科学技术的发展使睡眠及PSG的相关检测指标越来越多，但是，单纯凭PSG指标不能代替医师的诊断，在某些情况下也不足以确诊OSAHS。目前治疗目标的转变体现在更加注重是否能改善患者的生活质量，减少影响生存的慢性疾病的发病危险，延长寿命，追求从单纯治疗疾病转为治愈疾病。所以评价趋向于结合多项疗效评价指标，特别是患者生活质量等综合进行。5.2 标准制定与国际接轨的同时需考虑中国国情特点。虽然我国标准制定一定程度上参照了国外标准，但不能机械照搬外国的翻译版本。在医疗用途的监测和检测标准制定时，应当顾及全国睡眠实验室的发展水平，盲目追求国外的高技术，过度依赖目前人民生活水平难以普及的检测仪器都是不切实际的。5.3 早期诊断防治指标和方便、经济的筛查标准。研究发现OSAHS患者在确诊前10年其医疗需求花费即多于对照组 27。2004年美国每年在SDB诊治方面直接和间接花费高达数十亿美元，而2006年澳大利亚睡眠疾病相关的直接和间接花费达到GDP的0.8%。面对SDB的高发病率和潜在的巨大经济损失，开发方便、经济的筛查诊断指标，寻求早期诊断指标已成为当务之急。尤其对于儿童睡眠呼吸障碍，必须尽快规范化儿童SDB诊治标准，实现SDB的早期诊断和合理、积极的治疗。4 疗效评价3 标准的适用范围5 评价标准制定与研究的趋势和方向中国耳鼻咽喉头颈外科/2006年7月,第13卷,第7期460 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/July 2006,Vol.13,No.71.Moser NJ，Phillips BA，Berry DT，et al.What is hypopnea,anyway?Chest，1994，105：426-428.2.Sleep-related breathing disorders in adults:recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research.The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force.Sleep，1999，22：667-689.3.中华医学会耳鼻咽喉科学分会 中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞 性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准及悬雍 垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.4.Kurtz D，Krieger J，Lonsdorfer J.Hypo-apneic sequences in pickwickian subjects.Apneic grouping and trains on apnea.Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin，1976，6：62-69.5.Meoli AL，Casey KR，Clark RW，et al.Hypopn