甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南.pdf

9 6 生堡筮匡堂皇佥王暨堡盘查垫!i 生!旦筮!鲞筮!塑g!垫盟!丛鲤丛!丛幽驾，P!：!Q!：坠!：!：盟!：!指南与共识甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会内分泌学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会编撰委员会主滕卫平刘永锋编高明黄钢副主编吴毅赵家军蒋宁一单忠艳编写委员会(按姓氏拼音排序)陈建超樊友本高燕明郭朱明黄韬李林李晓曦林岩松陆汉魁施秉银孙辉谭建王坚王曙肖海鹏徐震纲张浩审阅委员会(按姓氏拼音排序)白耀陈璐璐高鑫葛家璞葛明华郭晓蕙洪天配匡安仁李彩萍李方李光伟李亚明廖二元刘超刘志民母义明宁光邱明才屈婉莹田嘉禾童南伟王深明王卫庆邢家骝邢小平严励张德恒张永学曾正陪朱精强秘书关海霞2 0 1 2 年8 月D O I：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 2 0 9 5-2 8 4 8 2 0 1 3 0 2 0 0 3本文首次发表在中华内分泌代谢杂志，2 0 1 2，2 8(1 0)：7 7 9-7 9 7万方数据史堡筮匡堂皇坌王整堡盘查!生垒旦笠!鲞箜!翅垦!也堕!丛盟丛!巴型篮：垒P!：垫!，!：!：塑!：兰。9 7。缩写注释万方数据9 8 主堡篮医堂皇筮至星堡盘查!生垒旦筮!鲞筮!塑垡!盟!丛塑丛塑!婴嘲骘：垒P!：2 Q!：!：!：塑!：!前言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3 7，高分辨率B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为2 0 7 6。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5 1 5。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、促甲状腺激素(T S H)抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2 0 1 1 年4 月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。编撰工作历时一年，四个学会共5 6 位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的指南。本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌(D T C)两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计5 4 项问题条款，7 2 项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺抽吸活组织检查(F N A B)结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；D T C 甲状腺手术术式的选择和颈部淋巴结的处理、T N M 分期和复发风险评估、”1 I 清甲治疗的适应证和具体方法、D T C 转移的”1 I 清灶疗法、D T C 的T S H 抑制疗法、D T C 复发的血清甲状腺球蛋白(T g)浓度的监测等。编写委员会以2 0 0 9 年美国甲状腺学会(A T A)的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南为蓝本，参考了2 0 1 0 年欧洲肿瘤内科学会(E S M O)甲状腺癌诊治和随访指南和2 0 1 0 年美国临床内分泌医师协会(A A C E)意大利临床内分泌医师协会(A M E)欧洲甲状腺学会(E T A)甲状腺结节诊治指南等权威文献，采用了这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本指南能够反映本领域的最新进展和普遍共识。根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南编撰委员会2 0 1 2 年8 月8 日推荐分级一、甲状腺结节l 一1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别1-2 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(T S H)水平1-3 不建议用血清甲状腺球蛋白(T g)来评估甲状腺结节的良恶性1 4 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素(c t)检测1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查1 6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关1 7 直径 1c m 且伴有血清T S H 降低的甲状腺结节，应行甲状腺1 3 1 I 或”T c”核素显像，判断结节是否有自主摄取功能1-8 不建议将C T、M R I 和”F F D G P E T 作为评估甲状腺结节的常规检查1-9 术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活组织检查(F N A B)是灵敏度和特异性最高的方法1 1 0 超声引导下F N A B 可以提高取材成功率和诊断准确率l 1 1经F N A B 仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物 如B R A F 突变、R a s 突变、R E T 甲状腺乳头状癌(P T C)重排等 检测1 1 2多数甲状腺良性结节的随访间隔为6 1 2 个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔l 一1 3 体积增大超过5 0 的甲状腺结节，是F N A B 的适应证1 1 4符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗1 1 5 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退(甲减)，应及时给予左甲状腺素(r 4)替代治疗1 1 6良性甲状腺结节术后，不建议用鸭H 抑制治疗来预防结节再发l 1 7 不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括T S H 抑制治疗、”1 I 治疗、超声引导下经皮无水酒精注射(P E I)、经皮激光消融术(P L A)和射频消融(R F A)AAF ACAEABCCBBAEE万方数据主堡堕匿堂皇坌王髭僮銎查!生堡旦筮!鲞筮!翅堡堕!盟!丛型丛!坐堑驾：P!：垫!：!：!：堕!：!9 9(续表)序号推荐内容推荐级别l-1 8川I 主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症(甲亢)的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌”1 I 治疗1 1 9 如1 3 1 I 治疗4 6 个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予”，I 治疗或采取其他治疗方法l-2 0”1 I 治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予己-T 4 替代治疗1-2 1对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致1 2 2 儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估I-2 3甲状腺结节患儿如有甲状腺髓样癌(M T C)或多发性内分泌腺瘤病(M E N)2 型的家族史，建议进行R E T 基因突变检测二、分化型甲状腺癌(D T C)2 1D T C 手术中，选择性应用全近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术2-2D T C 术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术2-3 对临床颈部非中央区淋巴结转移(c N l b)的D T C 患者，行侧颈区淋巴结清扫术2 4 对部分临床颈部中央区淋巴结转移(c N l a)的D T C 患者，行择区性颈淋巴结清扫术2-5 对所有D T C 患者均应进行术后美国癌症联合委员会(A J C C)T N M 分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息2-6 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为D T C 者，应根据肿瘤的T N M 分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术2-7D T C 手术后，选择性应用”1I 清甲治疗2-8 妊娠期、哺乳期、计划短期(6 个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行”。I 清甲治疗2-9”1 I 清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考2 1 02 一l l2 一1 22 1 32 1 42 1 52 1 62 一1 72 1 82 1 92-2 02-2 12 2 22-2 32 2 42-2 52 2 62-2 72 2 82-2 92-3 02 3 l2 3 22 3 32-3 42 3 52 3 62 3 72 3 82 _ 3 92 4 02-4 I2-4 2虑直接进行清甲治疗清甲治疗前，停用L T 4 至少2 3 周或使用重组人T S H(r h T S H)，使血清T S H 升高至 3 0 m U L不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像(D x-W B S)”。I 清甲治疗前低碘饮食(3 0m U L)的T g 检测对已清除全部甲状腺的D T C 患者，提示其无病生存的T g 切点值可设定为：基础T g(T S H 抑制状态下)1“g L；T S H 刺激后(T S H 3 0m U L)的T 9 2 斗g L未完全切除甲状腺的D T C 患者，术后每6 个月检测血清T g(同时检测T g A b)。对他有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估D T C 随访期间应定期(间隔3 1 2 个月)进行颈部超声检查ABAABACBBCACAFAAIBBBCBBBBCCCCBACABACBCCFCAAACCCB万方数据1 0 0 虫垡蕉匡堂皇坌受堡苤查；Q!i 堡垒旦筮i!鲞箜!塑垦!也!堕!丛旦丛!里坐强：垒匹：!：!：!：盟!：!(续表)一、甲状腺结节问题1：甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”心J。问题2：甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为3 一7，借助高分辨率超声的检出率可高达2 0 7 6【3 。问题3：甲状腺结节的评估要点5 一1 5 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌1。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量(Q O L)的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐1 1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别(推荐级别A)。问题4：甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸吞咽困难等压迫症状。下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素HJ：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史；有D T C、甲状腺髓样癌(M T C)或多发性内分泌腺瘤病2 型(M E N 2 型)、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如C o w d e n 综合征、C a r n e y 综合征、W e r n e r 综合征和G a r d n e r 综合征等)的既往史或家族史；男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。问题5：甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清T S H 水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有T S H 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有T S H 水平正常或升高者“。T g 是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清T g 水平升高一J，包括D T C、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症(甲亢)等，因此血清T g 不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素(c t)由甲状腺滤泡旁细胞(C 细胞)分泌。血清C t 1 0 0n g L 提示M T C 悼1。但是，M T C 的发病率低，血清c t升高但不足1 0 0n g L 时，诊断M T C 的特异性较