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神神 经经 病病 学学 笔笔 记记 麻醉学院麻醉学院 2009 级级 3 班班 王王 芷芷 神经病学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 1 第第 2 章章 神经系统的解剖、生理、损害的定位诊断神经系统的解剖、生理、损害的定位诊断 第二节第二节 脑神经脑神经 第、对脑神经属于大脑和间脑的组成部分，在脑内部分是其级、级神经元的神经纤维束。第对脑神经与脑干相连，脑干内有与其相应的脑神经核。一般，运动核位置靠近中线，感觉核位于其外侧。运动神经：、；感觉神经：、；混合神经：、；含有副交感神经纤维：、。脑神经脑神经 连脑部位连脑部位 功功 能能 嗅神经嗅神经 端脑 司嗅觉 视神经视神经 间脑 司视觉 动眼神经动眼神经 中脑 支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌 滑车神经滑车神经 支配上斜肌上斜肌 三叉神经三叉神经 脑桥 司面、鼻、口腔黏膜感觉，支配咀嚼肌 展神经展神经 支配外直肌外直肌 面神经面神经 支配面部表情肌、泪腺，司舌前舌前 2/3 味觉味觉、外耳道感觉 前庭蜗神经前庭蜗神经 司听觉、平衡觉 舌咽神经舌咽神经 延髓 司舌后舌后 1/3 味觉味觉、咽部感觉，支配咽肌、唾液分泌 迷走神经迷走神经 支配咽、喉肌及胸腹内脏运动 副神经副神经 支配胸锁乳突肌胸锁乳突肌、斜方肌斜方肌 舌下神经舌下神经 支配舌肌 一、嗅神经一、嗅神经【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】双极嗅神经细胞（级神经元）嗅丝（嗅神经）嗅球（级神经元）嗅束外侧嗅纹嗅中枢（颞叶钩回、海马回前部及杏仁核）。嗅觉系统是唯一不在丘脑交换神经元，而将神经冲动直接传到皮质的感觉系统。【损害表现及定位】【损害表现及定位】1、嗅觉减退、缺失（1）鼻腔局部病变：双侧嗅觉减退、缺失，与嗅觉传导径路无关。见于鼻炎、鼻部外伤、肿物等。（2）前颅窝颅底骨折累及筛板，撕脱嗅神经。（3）额叶底部肿瘤压迫嗅球、嗅束。2、嗅觉过敏：多见于癔症。3、幻嗅幻嗅：嗅觉中枢左右两侧有较多的联络纤维，病变时不引起嗅觉丧失，但嗅中枢的刺激性病变可引起嗅幻觉。可见于颞叶癫痫先兆期或颞叶海马附近的肿瘤。二、视神经二、视神经【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】神经病学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 2 视觉传导径路视觉传导径路：视网膜视杆细胞、视锥细胞双极细胞（级神经元）神经节细胞（级神经元）视神经视交叉（鼻侧交叉，颞侧不交叉鼻侧交叉，颞侧不交叉）视束外侧膝状体（级神经元）视辐射（内囊后肢）枕叶皮质视中枢（即纹状区，距状裂两侧的楔回和舌回）。【损害表现及定位】【损害表现及定位】1、视力障碍与视野缺损（1）视神经损害：同侧同侧视力下降、全盲，直接对光反射消失直接对光反射消失、间接对光反射存在间接对光反射存在。视神经炎：视力障碍，中央部视野缺损（中心暗点）。高颅压：周边部视野缺损，生理盲点扩大。视神经压迫性病变：不规则视野缺损。癔症：重度周边视野缺损（管状视野）。（2）视交叉损害 正中部病变：双眼颞侧偏盲双眼颞侧偏盲。常见于垂体瘤、颅咽管瘤的压迫。整个视交叉损害：全盲。如垂体瘤卒中。外侧部病变：罕见，同侧眼鼻侧视野缺损同侧眼鼻侧视野缺损。见于颈内动脉严重硬化造成压迫。（3）视束损害：一侧视束损害，双眼对侧视野同向性偏盲双眼对侧视野同向性偏盲。常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时。（4）视辐射损害 全部受损：双眼对侧视野同向性偏盲双眼对侧视野同向性偏盲。见于基底节区脑血管病。部分受损：象限盲。下部（颞叶）损害，双眼对侧视野同向性上象限盲双眼对侧视野同向性上象限盲，见于颞叶后部肿瘤、血管病；上部（顶叶）受损，双眼对侧视野同向性下象限盲双眼对侧视野同向性下象限盲，见于顶叶肿瘤、血管病等。（5）枕叶视中枢损害 刺激性损害：对侧视野出现闪光型幻觉。一侧局限性病变：对侧象限盲。一侧完全损害：对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲，但偏盲侧对光反射存在，中心视野存在，称黄斑回避黄斑回避。a 视神经-左眼全盲 b 视交叉-双眼颞侧偏盲 c 视交叉外侧-左眼鼻侧偏盲 d 视束-右侧同向性偏盲 e 视辐射全部-右侧同向性偏盲 f 视辐射下部-双眼右侧同向性上象限盲 g 视辐射上部-双眼右侧同向性下象限盲 h 枕叶皮质视中枢-右侧同向性偏盲，黄斑回避 2、视乳头异常（1）视乳头水肿：视乳头充血、边缘模糊不清、生理凹陷消失、静脉瘀血，是颅内压增高的主要颅内压增高的主要 客观体征客观体征。常见于颅内占位性病变、脑出血、蛛 网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦血栓等引起颅内 压增高的疾病。（2）视神经萎缩：视力减退、消失，瞳孔扩大，对光反射减弱、消失。原发性：视乳头苍白而界限清楚，筛板清晰可见。继发性：视乳头苍白、边界不清楚，筛板不可见。三、动眼、滑车、展神经眼球运动神经三、动眼、滑车、展神经眼球运动神经 神经病学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 3【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】1、动眼神经：支配眼肌的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维。动眼神经核分为：外侧核，为运动核，支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌；正中核，发出副交感纤维，主管两眼辐辏运动；埃埃-魏核魏核（E-W），发出副交感纤维，支配瞳孔括约肌、睫状肌。2、滑车神经：支配上斜肌。3、展神经：支配外直肌。4、眼球水平运动侧视中枢 皮质侧视中枢：额中回后部。脑桥侧视中枢脑桥侧视中枢：受对侧皮质侧视中枢支配，支配同侧外直肌、对侧内直肌。支配同侧外直肌、对侧内直肌。5、内侧纵束：重要的核间联系纤维，是眼球水平性同向运动的重要联络通路。6、垂直同向运动中枢：四叠体上丘、下丘。【损害表现及定位】【损害表现及定位】1、眼肌麻痹（1）周围性周围性：即神经的破坏。动眼神经麻痹动眼神经麻痹：表现为上睑下垂，眼球向外下斜视（外直肌、上斜肌作用），不能向上、向内、向下转动，瞳孔散大，光反射、调节反射消失，有复视。滑车神经麻痹：单纯损伤少见。表现为眼球向外下方运动受限，下视时复视。展神经麻痹：患侧患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，可有复视。三条神经合并麻痹：眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，瞳孔散大，光反射消失。常见于海绵窦血栓、眶上裂综合征。（2）核性核性：脑干病变导致眼球运动神经核损伤所致。临床表现与周围性眼肌麻痹相似，但有 3 个特点：可选择性地损害个别神经核团、亚核，呈分离性眼肌麻痹；常伴有脑干内邻近结构的损害；常累及双侧。（3）核间性核间性：主要损害脑干的内侧纵束，又称内侧纵束综合征。前核间性前核间性：内侧纵束上行纤维内侧纵束上行纤维受 损。表现为两眼向病变对侧注视时，患 侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴震 颤，辐辏反射正常。后核间性后核间性：内侧纵束下行纤维内侧纵束下行纤维受 损。表现为两眼向病变同侧注视时，患 侧眼球不能外展，对侧眼球内收正常，辐辏反射正常。一个半综合征一个半综合征：脑桥侧视中枢和内侧纵束 上行纤维同时受损。表现为患侧眼球水平注视时 不能内收、外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可外展但伴有水平震颤。常见于 腔隙性脑梗死、多发性硬化。神经病学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 4（4）核上性核上性：亦称中枢性眼肌麻痹，大脑皮质眼球同向运动中枢或其传导束损害所致。分 2 种：侧向凝视麻痹 a 一侧皮质侧视中枢破坏性病变皮质侧视中枢破坏性病变，如脑出血，双眼向病灶侧病灶侧共同偏视。b 一侧皮质侧视中枢刺激性病变皮质侧视中枢刺激性病变，如癫痫，双眼向病灶对侧病灶对侧共同偏视。c 脑桥侧视中枢脑桥侧视中枢病变与上述两者相反相反。垂直凝视麻痹 a 上丘的上半破坏性病变，双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征/四叠体综合征。b 上丘的上半刺激性病变，出现发作性双眼转向上方，称动眼危象。c 上丘的下半损害，双眼向下同向注视障碍。核上性眼肌麻痹特点：a 双眼同时受累；b 无复视；c 麻痹眼肌的反射性运动仍保存。2、复视 3、瞳孔调节障碍 （1）瞳孔光反射传导径路瞳孔光反射传导径路：视网膜视神经中脑顶盖前区E-W动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌。（2）瞳孔缩小（2mm）一侧：Horner综合征综合征，为颈上交感神经径路损害所致，变现为病变侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小、面部少汗。两侧：脑桥出血脑桥出血、脑室出血压迫脑干、镇静安眠药中毒。（3）瞳孔散大（5mm）一侧：动眼神经麻痹动眼神经麻痹、脑疝（钩回疝）脑疝（钩回疝）、视神经病变（失明）。两侧：深昏迷（病危）、阿托品类药物中毒。神经病学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 5 （4）辐辏及调节反射：注视近物时双眼会聚、瞳孔缩小。（5）阿罗瞳孔：两侧瞳孔较小、大小不等、边缘不整、光反射消失而调节反射存在。见于神经梅毒。（6）艾迪瞳孔：又称强直性瞳孔。一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射正常。多见于中年女性，常伴有四肢腱反射减弱或消失。如伴节段性无汗、直立性低血压等，则称为艾迪综合征。四、三叉神经四、三叉神经【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】1、感觉纤维（1）眼支：分布于头顶前部、前额、上睑、鼻根的皮肤及鼻腔上部、额窦、泪腺、角膜等处的黏膜。（2）上颌支：分布于下睑与口裂之间的皮肤及上唇、上颌牙齿和牙龈、硬腭和软腭、扁桃体窝前部、鼻腔、上颌窦及鼻咽部黏膜。（3）下颌支：分布于耳颞区和口裂以下皮肤及下颌部的牙齿和牙龈、舌前 2/3 及口腔底部黏膜。2、运动纤维：支配颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌、鼓膜张肌等，主要司咀嚼、张口运动。3、角膜反射通路角膜反射通路：角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经半月神经节三叉神经感觉主核面神经核面神面神经经眼轮匝肌。【损害表现及定位】【损害表现及定位】1、周围性损害：包括三叉神经半月节、三叉神经根、三分支的病变，分刺激性、破坏性。刺激性症状主要表现为三叉神经痛，破坏性症状主要表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失。（1）半月节、神经根病变：分布区感觉障碍，角膜溃疡，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪。（2）三分支病变：分支分布范围内痛、温、触觉均减弱或消失。眼支病变可合并角膜反射减弱或消失，下颌支病变可合并同侧咀嚼肌无力或瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。2、核性损害（1）脊束核损害：同侧面部呈“洋葱皮”样分离性感觉障碍“洋葱皮”样分离性感觉障碍，即痛、温觉缺失而触觉存在。病损部位越高，越靠近口周。病损部位越高，越靠近口周。常见于脊髓空洞症。（2）运动核损害：同侧咀嚼肌无力或瘫痪，可伴萎缩；张口时下颌向患侧偏斜。神经病学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 6 五、面神经五、面神经【解剖及生理功能】【解剖及生理功能】1、运动纤维：支配除咀嚼肌、提上睑肌以外的所有面肌及颈阔肌、镫骨肌、耳部肌。支配上部面肌上部面肌（额肌、皱眉肌、眼轮匝肌）的神经元受双侧双侧皮质脑干束控制；支配下部面肌下部面肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌、颈阔肌等）的神经元仅受对侧对侧皮质脑干束控制。2、感觉纤维 （1）味觉纤维：最主要，司舌前 2/3 味觉。（2）一般感觉纤维：接受来自鼓膜、内耳、外耳及外耳道皮肤的感觉冲动，病变时产生耳痛。3、副交感神经纤维：主要司泪腺、舌下腺、颌下腺的分泌。【损害表现及定位】【损害表现及定位】1、中枢性面瘫中枢性面瘫：上运动神经元损伤所致，病变在一侧中央前回下部或皮质脑干束。表现为病灶对侧下部面肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角轻度下垂、上部面肌不受累。常见于脑血管病。2、周围性面瘫周围性面瘫：下运动神经元损伤所致，病变在面神经核或核以下的周围神经。表现为同侧上、下面肌瘫痪，即患侧额纹变浅或消失、不能皱眉、眼裂变大、眼睑闭合无力。用力闭眼时，眼球向上外方转动并暴露出白色巩膜，称 Bell征征。患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓腮漏气、不能吹哨。可分为：（1）面神经核损害：周围性面神经麻痹，常伴展神经麻痹、对侧锥体束征。病变在脑桥，常见于脑干肿瘤及血管病。（2）膝状神经节损害：周围性面神经麻痹，耳后部剧烈疼痛，鼓膜和外耳道疱疹，可伴舌前 2/3 味觉障碍及泪腺、唾液腺分泌障碍，称 Hunt综合征综合征。多见于膝状神经节带状疱疹病毒感染。（3）面神经管内损害：面神经管内鼓索神经受累，表现为周围性面神经麻痹，伴舌