欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南(2014年版).pdf

史堡L 型苤查!Q!至!旦筮!鲞箜!塑g!也堡i i 坐：!Q!，!：!：塑!：!标准方案指南【编者按】1 9 9 1 年世界卫生组织(W H O)制订了第一版儿童急性腹泻病指南，2 0 0 5 年W H O 和联合国儿童基金会(U N I C E F)制订了第二版，我国专家在参照W H O 指南的基础上，结合我国国情分别于1 9 9 3 年、2 0 0 9 年制订了中国儿童急性腹泻病的专家共识；W H O 指南和我国共识对中国儿童急性腹泻病的规范诊治发挥了重要的作用，收到了良好的效果。时至今日，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会及欧洲儿科感染病协会对2 0 0 8 年儿童急性胃肠炎循证指南进行更新，即“2 0 1 4 年版”。指南中腹泻病原、低渗口服补液盐溶液使用、营养管理和常规对症治疗与我国现行共识基本一致。另首次对儿童脱水评估和疾病严重程度评分进行量化并提出通过鼻胃管补液，这是我们可以借鉴的。重度脱水休克的治疗强调了可重复3 次2 0m l k g0 9 氯化钠溶液，与我国危重专业观点相一致。静脉补充液体成分与我国现行共识存在差异，与指南执笔者之一意大利学者A n d r e aL oV e c c h i o 进行交流，其认同我国现用液体组成。细菌感染所致腹泻使用抗生素的指征与我国现行共识相同，但在抗生素选择上存在差异，建议根据我国药典和药敏结果选择合适抗生素。由于我国社会经济、文化和医学发展等与欧洲存在差异，因此指南中的观点、方法等应结合中国特点进行应用。欧f J+lJL 童急性胃肠炎处理循证指南(2 0 1 4 年版)A l f f e d oG u a r i n o(C o o r d i n a t o r)S h a iA s h k e n a z iD o m i n i q u eG e n d r e lA n d r e aL oV e c c h i oR a a n a nS h a m i rH a n i aS z a j e w s k a一、背景2 0 0 8 年，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(E S P G H A N)联合欧洲儿科感染病协会(E S P I D)发布了旨在帮助初级保健医生、儿科医生和家庭医生等在内的欧洲各级医护人员治疗儿童急性胃肠炎(a c u t eg a s t r o e n t e r i t i s，A G E)的循证指南。该指南已对胃肠炎的临床诊疗产生重大影响。2 0 1 4 年新版指南纳人过去5 年的证据，与2 0 0 8年版的区别在于，采用优于其他分级系统的推荐分D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 7 8 1 3 1 0 2 0 1 5 0 7 0 0 8作者单位：D e p a r t m e n to fT r a n s l a t i o n a lM e d i c a lS c i e n c e，S e c t i o no fP e d i a t r i c s，U n i v e r s i t yo fN a p l e sF e d e r i c oI I，N a p l e s，I t a l y(A l f r e d oG u a r i n o)；S c h n e i d e rC h i l d r e n SM e d i c a lC e n t e r，T e l A v i vU n i v e r s i t y，T e l-A v i v，I s r a e l(S h a iA s h k e n a z i)；U n i v e r s i t yP a r i s5a n dN e c k e r E n f a n t s M a l a d e s，P a r i s，F r a n c e(D o m i n i q u eG e n d r e l)；D e p a r t m e n to fT r a n s l a t i o n a lM e d i c a lS c i e n c e，S e c t i o no fP e d i a t r i c s，U n i v e r s i t yo fN a p l e sF e d e r i c oI I，N a p l e s，I t a l y(A n d r e aL oV e c c h i o)；S c h n e i d e rC h i l d r e n7sM e d i c a lC e n t e r，T e l A v i vU n i v e r s i t y，T e l A v i v，I s r a e l(R a a n a nS h a m i r)；M e d i c a lU n i v e r s i t yo fW a r s a w，D e p a r t m e n to fP e d i a t r i c s，W a r s a w，P o l a n d(H a n i aS z a j e w s k a)级、评估、发展与评价(G R A D E)系统，因此在证据质量、推荐强度方面有所不同。为了反映指南的更新，仍保留或在一些适当的方面修订了5 年前使用的M u i rG r a y 评价方法(见“指南更新方法”部分)。另一亮点是住院患儿的治疗部分，旨在解决腹泻处理的关键点，即肠道补液、静脉补液、纠正水电解质紊乱、并发症及疾病监测等。二、指南更新方法沿用2 0 0 8 年版，依据M u i rG r a y、C o o k(表1)和G R A D E 系统(表2)对推荐建议进行阐述及分级，所用的方法可参阅在线资料库的附加说明(w w w j p g n o r g)。三、定义A G E 通常定义为粪便黏稠度下降(呈松散状或液体状)和(或)排便次数增加(2 4h 内排便次数常I 3 次)，伴或不伴发热、呕吐。粪便性状的改变比排便次数的增加更能提示发生了腹泻，尤其是生后1 个月以内。急性腹泻病程不超过1 4d，通常 7d。万方数据坚垡整盈盍2 Q!i 生!旦筮塑鲞筮!塑!也曼i i 坐：!垃垫!i：!堂：墅：塑!：!表12 0 0 8 年E S P G H A N E S P I D 欧洲儿童急性胃肠炎循证指南的证据等级和推荐等级分级证据等级内容IVaV b推荐等级AB充足的证据源于1 个包括多个设计良好随机对照研究的系统综述充足的证据源于1 个设计恰当、样本量适当的随机对照研究证据源于设计良好的非随机化临床试验，如单组前后对照、队列研究、时间序列或配对病例对照研究证据源于1 个中心或研究组的设计良好的非实验研究源于权威专家的意见源于临床证据、描述性研究或专家委员会报告I 级证据支持，强烈推荐级证据支持，推荐c级证据支持，推荐D、V 级证据支持，必须采用共识的方法高质量中等质量低质量极低质量推荐强度强弱进一步研究不可能改变该疗效评估结果的可信度进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变任何疗效评估结果都很不确定高质量证据明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊关系不确定(因为证据质量低或利弊相当)四、流行病学欧洲3 岁以下儿童平均每人每年发生腹泻0 5 2 次，A G E 是导致该年龄段儿童住院的主要疾病，轮状病毒是A G E 最主要的病原；但在轮状病毒疫苗高覆盖国家，诺如病毒已成为A G E 的首要病原；最常见的细菌为弯曲杆菌或沙门菌，其因国家不同而异；肠道感染是院内感染的主要病因。五、重症腹泻或迁延性腹泻的危险因素(一)重症腹泻或迁延性腹泻与病原相关吗?轮状病毒是儿童腹泻最严重的肠道病原(，c)(强推荐，中等质量证据)。儿童迁延性腹泻检测到的主要病原如下：1 轮状病毒、诺如病毒、星状病毒、聚集性大肠杆菌和非典型大肠杆菌(，C)(弱推荐，低质量证据)。2 贾第鞭毛虫(I，A)(弱推荐，中等质量证据)。3 隐孢子虫和溶组织阿米巴(，c)(弱推荐，低质量证据)。(二)宿主因素与重症腹泻或迁延性腹泻的发生相关吗?1 低龄：6 个月的婴儿脱水发生率高，与轮状病毒感染率高相关(，c)(弱推荐，低质量证据)。在发展中国家，低龄儿(6 个月)与腹泻的严重程度、持续时间相关(，B)(强推荐，低质量证据)。2 喂养方式：欧洲以母乳喂养为主的婴幼儿发生A G E 的风险降低(，c)(强推荐，中等质量证据)。在发展中国家，早期发生严重腹泻或长时间腹泻可能与过早断奶有关(，c)(弱推荐，低质量证据)。3 潜在的慢性疾病或免疫缺陷：免疫缺陷患儿发生迁延性腹泻和重症腹泻的风险较大(，C)(弱推荐，低质量证据)。营养不良和免疫缺陷是发展中国家儿童发生迁延性寄生虫感染性腹泻的危险因素(，c)(弱推荐，低质量证据)。艰难梭菌是某些慢性疾病，如炎症性肠病(I B D)和肿瘤患儿发生严重腹泻的主要病原(，C)(弱推荐，低质量证据)。(三)儿童的临床状况与重症腹泻或迁延性腹泻相关吗?食欲不振、发热、呕吐及黏液便常与迁延性腹泻相关(，c)(弱推荐，极低质量证据)。发热、重度脱水及嗜睡更常见于轮状病毒感染，提示累及患儿全身多系统，这些都与重症腹泻相关(1 1 1，C)(弱推荐，低质量证据)。(四)环境或社会经济因素与重症腹泻或迁延性腹泻相关吗?日托中心的儿童比在家的儿童更易患轻型和重症腹泻(，c)(弱推荐，低质量证据)。低社会经济状况与重症或迁延性腹泻存在相关性(，c)(弱推荐，极低质量证据)。六、临床评估及疾病严重度(一)就医指征电话分诊可用于处理无并发症的A G E 患儿或用于评估是否需要就医(V b，D)(弱推荐，低质量证据)。具有下述条件之一的A G E 婴幼儿需要转诊就医：1 年龄 8 次d)(，万方数据主堡b 型盘查垫!i 芏!旦箜墅鲞筮!塑!也壁!丝!：!Y!Q!i：!：!：盟!：!c)(强推荐，低质量证据)。5 家属诉患儿有重度脱水表现(V b，D)(强推荐，极低质量证据)。电话会诊可用于无并发症A G E 患儿，目的是获得足够的信息，使医生能够评估患儿临床状况及脱水风险。询问看护者的问题要具体、简明，应着重如下内容：(1)患儿年龄；(2)危险因素；(3)病史；(4)病程；(5)腹泻或呕吐的次数，估计液体的丢失量；(6)能否接受E l 服补液；(7)尿量和身体含水状态；(8)患儿神经系统状况。2 3 个月的婴儿，尽管发生腹泻的风险相对较低，但出现脱水和并发症的风险较高，可能需要就医。比较2 0 1 1 年前有关A G E 的各种指南，在儿童A G E 就医指征上有显著的一致性。(二)如何评估脱水?脱水最好的衡量指标是体重减轻的百分比(V b，D)(弱推荐，低质量证据)。病史对脱水的评估中度敏感(，C)(弱推荐，中等质量证据)。脱水可分为：无或轻度脱水、轻至中度脱水和重度脱水，这是给予适当治疗的重要基础(I，A)(强推荐，中等质量证据)。患儿父母对于脱水症状的描述特异性低，可能没有临床意义。但是，如果他们反映患儿的尿量正常，那么脱水的可能性较低(V b，C)(强推荐，低质量证据)。发达国家对腹泻的严重程度和(或)呕吐、脱水的认识有限，因此，推荐主要基于发展中国家的资料。发展中国家的婴儿及低龄患儿更具有频繁大量腹泻和呕吐的风险(，C)(弱推荐，低质量证据)。脱水的临床检查方法并不准确，与检查者的判断只是轻至中度一致(I I I，C)(弱推荐，中等质量证据)。评估脱水的3 个最佳体征是毛细血管再充盈时间延长、皮肤弹性异常以及呼吸方式异常(，C)(弱推荐，中等质量证据)。1 评估脱水及疾病严重度的评分系统：评分系统的评估效能取决于其设计及评估者。一方面必须结合评分系统的准确性及可靠性，另一方面必须考虑其设计及评估者。脱水是A G E 严重度的主要决定因素，但其不是唯一决定因素。数个评分系统基于临床症状和体征评估脱水程度(如毛细血管再充盈时间、皮肤弹性、尿量)。其