血小板功能测定.pdf

国外医学输血及血液学分册年第卷第期卉左金苹输血新技术浙江省 血液中心杭州 市,组织供稿血小板功能测定一,浏,、简介血小板在止血和血栓中的作用当血管损伤时,血小板会迅速粘附到损 伤处,聚集形成 由纤维蛋白固定的止血块。在微而管损伤处及破裂的动脉粥样 硬化斑块 处 也会发生类似的过 程,最 终形成血小 板一纤 维 蛋 白血栓,引发动脉硬化症 的血栓性井发症。体内能够激活血小板的诱导 剂 主要有胶原 蛋白、血栓烷、凝血酶,弱诱导剂有一经 色胺和肾上腺素。血小板上 不仅 有针对这些 介质的受体,还有 纤 维蛋 白原和的受体。的形 成和释放以及 血小板致密颗粒中分泌 的和一经色胺会 加 速而小 板的激 活过 程,促 凝 表面的暴 露促进凝血酶的形成,而凝血 酶是强有效的激 活剂。激活也会诱导一颗粒内容 物,的分泌 和颗粒跨膜蛋白一选择素出现在血小板的表而。所有血小板致聚剂都具有协同作用,因此当凝集过程的某个途径存在缺陷或被抑制时,血小板的凝集功能将被大大受损。在血管壁 的损伤处,血 小板 与 内皮下 细胞外基质中的,。因子,胶 原蛋 白和纤维结合素粘 附在一起。在高切变力情况下,血小板糖蛋白复合物 与的相互 反应 是非 常短暂的,但当与血小板 表面 的。以结合,这一过程会变成不可逆。血小板表面 胶 原蛋 白受体包括日,它在粘 附过 程中具有非 常重要的作用而在血小 板活化引起的形成和释 放以及致密 颗粒和贮存颗 粒内容 物的分泌过程中起作用。血小 板存 在和尸受体,在损伤处流动 的血小 板受刺激后会 改变形状,伸出伪足,进而在粘附血小板周 围形成 聚集 物。聚集过程 需要血小板表面的异二聚体整合素皿复合物转变成纤 维蛋 白原的受体或某些情况 下作为的受体。这些蛋 白会在邻近 的受刺激的血小板之 间搭桥。激活 的正常的在血小板 聚集过 程 中非常重要。当血小板受胶原蛋 白和凝血酶等致聚剂刺 激,能引起血小板 颗粒的分泌 和 血 小板表面磷脂双 分子 层 翻转 暴露促 凝磷脂表而,通常为磷脂酞丝氨酸翻转到血小板表面。也会产生促 凝活性 的微粒。的暴露大大加速了凝血途 径因子和凝血酶原酶的反应,产 生了最有效的血小板一诱导 剂凝血酶。凝血 酶切 开血小板表而的蛋 白酶激活受体,导致口的激活,形成一和引起血小板颗粒 内容物的分泌。凝血酶同样促使纤维蛋 白原转变为纤 维蛋 白,包裹在血小板聚合物表面形成坚固的止血块或血栓。在磷 脂酶作用下 膜磷脂释 放出花 生四烯 酸时可产生。在环氧化酶一和血栓烷合成酶作用下,花生四烯酸转变为。只能短期存在,很快形成无 活性 的稳定产 物。一被阿司匹林不可逆地灭 活,因此血小板生成丁的能力受 到它们在外周循环停留时间 的影响。任何一项血小板功 能受 损,都会削弱凝功能。小板功能检测的主要目的在于确定 异常出血 的原因或确保 在手术或牙科侵入性操作 包括拔牙 过程中的正常上仁血功能。异常出血常见的原 因为血小板减少症,这可通 过血小板计数来确定。当血小板计数低于子只”,就会导致疲 斑和凝血异常。血小板减少症会影响大多数血 小板 功能检测方法,但对 流式细胞术除外。遗传性和获得性血 小板功 能缺陷表列举了部分遗传性疾病,它们的血小板功 能存在某种程度的受损,有 明显 的 出血症 状。除泪病外,大多数缺陷非常罕见。虽然某些食物和天然物质中含有抑制物,但是药 物因素仍是最主要的引起获得性血小 板功能低下的原因。抑制血小板 功能的药物中有能抑制的阿斯匹林和其它非 街 醇 类 抗感染 药,抗生素 如 青 霖素,塞氯匹定和,山书 与 抗 剂,影响。水 平的药 物,抗凝剂 如肝素,纤溶 制剂,心血管 药物,神经科药物和麻醉药物等。到目前 为阿司匹林是最常见的抑制剂,至少有种药物中含有这种成分。阿司匹林的作用是长期的,它对一的乙酞化作用是不可 逆的。非血液系统疾病 引起血小板功能降低的疾病有尿毒症,慢性肝病,骨髓增殖性疾病和获得性。血小板功能检测最 早 的检测 血 小 板功 能的方法是出血时问。和定义的皮 肤表而出血时间为 在二臂处用血压 绷 带加压到,然后采用一次性的自动的设备在前臂 的掌侧皮肤表面 上划 一道长,深标准 的切口,甸 隔秒 吸去伤口处的血 液,直到出血停止。正常的出血 时间少于分钟。当血小板 计数小于。”时,出血 时间会延 长,因此这 一方法“在血小板减少 的患者测定血小板功 能的缺陷时作用有限”。它的优点 在于操作 简单,快速,不需 要 对血液进一步的检测 和处理,缺点是受技术人员的操作技术,皮肤厚度和温度的影 响。本方法缺乏一致性,在判断出血倾向方面是不敏感指标。国外医学输血及血 液学分册年第卷第期表遗传性 出血疾病血小板机 能不全口日 缺失或异常它是纤维蛋白原和的受体,对任何血小板致聚剂无反应。一巨大血小板综合征缺失或异常它参与血 小板与内皮下的粘附。对瑞斯得素无反应。印缺失或异常。不能粘附胶 原蛋白缺失或异常。不能被胶原蛋白激活缺失或异常。它是八和腺朴酞环化酶 的受体。非 常罕见卜贮存池疾病包 括血 小板分泌缺陷初 级分泌缺陷。是由于颗粒 内容 物缺 陷或放 大途径 缺 陷之外的原因引起的一 大类分泌性疾病一最常见的先天性分泌缺陷病致密颗粒缺陷。一颗粒如一综合征,一综合征一颗粒缺陷一颗粒灰血小板综合征致密颗粒和一颗粒缺陷小板综合征或。,一。综合征综合 征。刺激后 不形 成促凝表而花生四烯酸动员,环 氧化酶,血栓烷酶或受体、缺陷型一部分减少占肠病例型一异 常占一病例型一缺失 罕见血小板型。以表型功能增强纤 维蛋 白原缺乏症其它血小板功能检测方法需要小合抽血和处理。患者不能加绷带和一周不能服 用影响血 小板功能的药 物。一号 针头和塑料注射器用于静脉穿刺,从静脉穿刺 到实验 的间隔 时间必需标 准化,这是因为血 样 中丢失的会使值升高,增加血 小板对致 聚剂的反应能力。必须 防止溶血,因为溶解的红细胞会释放出血小板的诱导 剂。容器必须是塑料的或硅化玻璃以防止血小板 吸附到容器表面。抗凝剂 的选择以及温度也会影响血小板的功能,抗凝血应置于室 温或,而 不 能置于砚。一般不推荐使用真空管,除非使用自动血小板功能分析仪 见和。最常见的抗凝剂是构椽 酸钠,它可以将钙离子的浓度降到微 摩 尔级构榜 酸钠终 浓 度 为,钙离子的 浓度为。卜株酸钠终浓度为,钙离子的浓度拜。如果使用抗 凝剂,钙离子的 浓度 将 能低至 不能使血小板凝集。肝素的效果不好,因为血小板经常粘 附到试管壁,并且会使小 板集聚,在离心中沉积到 红 细胞中,使 富含血 小板 血浆中的血小板数目减少。水蛙素和通过抑制凝血酶的活性来 抗 凝,它们可以维持生 理 性 浓度的钙 离子,而某些实验中正 需要 这种浓度,但水蛙 素的价格非常 昂贵无法常规使用。血小板 聚集到目前 为上评价血 小板 功 能最常见的方法是测定血 小板的聚集功 能,抗 凝血 在 离心力离心分钟,制备富含血小板血浆”。如果可能,血小板计数应当标准化 如在浓度为。火皿。,时 测 定,这可 以通过加人少 血小 板 血浆来实现。或在加人 到装有金属磁棒的玻璃试管 中,在聚集 仪 中磁棒以转 动,通 过比色计 记录穿 过的光强度。大多数诱导剂加 入后,血小板形 态由片状转变为圆形,形成伪足,引起短暂的光透过率的下降,然后 由于血 小板 聚集,光透过率大 幅度增加。光透过率增加的速度和程度会被一记录下来。致 聚剂主要为,肾上 腺素,胶原蛋白,花生四烯酸,的类似物如,或 凝血 酶受体活化肪如。凝血酶 不能作 为的促凝 剂,因 为会引起凝结。正常情况下拘椽酸抗凝的,对高浓度致聚剂反应的聚集程度,与的形 成,颗粒内容物 的分泌和血 小板表面选择素的形成有关。低血小 板计数会影响血 小 板聚集 试验,如果中血 小板计数低于火。”结果就不可靠。如果是脂血,也不能进行此试验。如果血 小 板 改 变了形 态,但不 能与所 有 的致 聚剂 发生聚集,则其原因可能是罕见的血小板 减少症。与胶原 蛋白或凝血酶相比,是 弱的致聚剂,在拘 棣酸抗 凝 的中,低 浓度只引起初步的,不完全 的,可逆 的聚集。但 当浓度高于一拜时,初级 的血小板 聚集将不可逆,而且紧接着会 引起第二相不 可逆 的过程。这个两相血小板 聚集过程依赖的形 成。高浓度情 况下,这两相 聚集过程会融合,形成一个平滑的 曲线,类似于胶 原蛋白或 凝血酶的刺激效果。药物,如阿司匹林,会抑制的形成,阻碍了尸介导 的第二相 聚集过程。在生理性 的钙离子介质中,只会发生第一相 的聚集反应。诱导聚集严重 减弱,以及胶 原 蛋 白和凝血 酶诱导聚集受损,提 示 为 罕 见 的受 体异 常。哗氯匹定和通 过此 受 体 作用,产生类似的对诱导 选择性抑制。弱 的致聚剂,肾上腺素一。,可聚集中的血 小板,而不改变血小板 的形态,但肾上腺素的致 聚作用并不一致。如果 服用了阿司匹林或其它抑制形成 的药物,血小板对任何浓度的 肾上腺 素都不 反应,不会产生 聚集。胶 原纤维一拜会引起特征 性滞后可达分 钟的血小板 聚集,聚集 需要形成和颗粒内容物的分泌,而且基本上是不可逆 的。虽 然血小板形 态发生了变化,但是 阿司匹林及其它抑制形成的药物可以阻断低浓度的胶原蛋白引起的聚集反应。罕见的缺陷症 表现为血小板受胶原蛋白刺激后并不 发生 聚集,但在受到其它致聚剂的刺 激后 通常会发生聚集。花生四烯酸可以转变为,因此可作为 聚集剂。国外医学 输血及血液学分册年第卷第期阿 司匹林和其它可以抑制环氧化酶的药 物具有抑制作用。但是一一的类似物,却可以在 此类抑制剂的存在状况下产生 聚集作用。在罕见的环氧化酶缺失 的病人,花生四烯酸不诱导血小板聚集,但会引起小板的聚集。一具有凝血酶的诱导血小板强 聚集作用的功能,只有当一一形成障碍 时,这一作用才会稍有减弱。分泌缺陷,特别是致密颗粒 缺少的增 强作用,会造成异常的聚集,即存在正常的第一相过程,而无第二相 过程。分泌缺陷时低浓度的胶原蛋 白和碑诱导血小板聚集会减弱。瑞托霉素聚集血小板这一试 验 同样用聚集 仪对 构椽酸抗凝的进 行试。抗生素瑞托霉素可作为致聚剂,终浓度常见为。正常的样本是第一 相 聚集后 紧接着会发生第二相 聚集。缺乏反应 提示为一综合征或缺乏。全血血 小板聚集月阻抗血小 板聚集 仪可 测定 稀释 的抗 凝全血的血 小板 聚集功能。将两个电极 插人样本 中,当有电流通过 时,血小板会粘附到 电极上。然 后 添加致聚剂加以搅拌,在电极上 的血 小 板周围血小板聚集,记录阻抗 变化的速率和幅度。这一试验的优点在于不 用制备,而月脂血中的血小板功 能也可测量,但不适合血小板计数极低的病人。血小 板功 能分析仪一血小板功能分析仪一是微处理器控制的仪器,它可定量测 定高切 变力下血小板和小板 相关的止血功能。试验 过程为拘栋酸抗凝血加到装有一 次性试验管的槽内 要求小时 内血样,预 温到,然 后 利 用真空吸力 使 血 样通过 一 个直径样的 不锈钢毛细管和直 径 为拌的硝酸 纤维 膜 微 孔,膜上包 被胶 原 蛋白和肾上腺 素或胶原蛋白和。在一的高切变和诱导 剂 的作用 下,小板产生 聚集,阻碍血液穿过微孔,堵塞微孔的时间称为终时间,最大测定值为秒。血 小板最初 通 过和间 的相互作用以及、皿,的直接连接粘附到膜上 的胶 原 蛋 白二导致聚集,而 不是由纤维蛋 白原连接到活化血小板的”山引起 聚集。的拘栋酸 钠抗凝 时 得 到的值比浓度为构 栋 酸钠 抗 凝值要大,因此选 择合适 的抗 凝剂浓度是非常重要的。也可 用作抗凝剂。仅 在管时间延长,可能是轻微的遗传性 血 小板功 能缺 陷如贮存池 异常和 阿 司匹林抑 制。”管和管时 间 均 延 长,可能为严重 的遗 传性血 小板 功 能 障碍如、“小板 机能不 全平一综 合征和。实际二一。是有效的筛选的手段,特别是型一,而对妇 女月经过多及儿 童的鼻出血怀疑有 血 小板异常或进行鉴别是非 常有用 的。它 同时有利于 监测型一患者对八的反应和患者对皿拮抗剂 的反应,也可 用