气管插管拔管后的并发症及防范.pdf

转抄医嘱的执行也存在一定的安全隐患,转抄后的医嘱本历时不久就销毁了,只有医嘱单随医疗病历一起走,而医嘱单是护士的笔迹不是医生的原始记录,出现了医疗官司无据可查,谁也说不清,责任也落在了护士头上。2 对 策望教材编写组的老师在对教材进行修订前深入临床科室,实地考查护理文书中存在的具体困惑,规范、细化护理书写的具体方法,对物理降温和大便次数超过3次的究竟如何记录作一完善、准确的定论,以便指导临床护理工作,因为现在的医疗官司只以教材为准,自己觉得实用而创适的和杂志上学来的到时候都不具有法律效力,所以笔者迫切希望有指导护士工作的“金标准”。为确保病历资料的真实性和避免写出来的官司,我院目前在工作中的做法是:物理降温后下降或上升了的体温,在均物理降温前同一纵格内,以红“”表示,然后以红色虚线相连,降温后与降温前一致的体温,在物理降温前体温标志上面划“=”表示;关于大便次数的记录,应详细观察病情,仔细分析是由于疾病引起大便次数增多还是大便失禁,增多的次数只要病人能叙述清楚的照实记录,大便失禁的才用“”表示。整体护理的工作思路和方法对临床护理工作有重要的指导意义,但需要相当的人力资源,在人事制度改革,护士“一刀切”的现阶段,多数医院护理人力资源短缺,整体护理工作流于形式,导致护理质量下降;整体护理病历书写中,护理诊断的相关因素存在一定的安全隐患,如:有感染的危险 与无菌技术不严有关,如果一旦有麻烦,这“无菌技术”的问题就是医院的责任了,又如:有尿路感染的危险 与留置导尿管有关,有的由于病情需要必须留置导尿管,但长期留置导尿管又确实存在尿路感染这一因素,如果照实记录,一旦出现医疗纠纷,这责任肯定又在医院了。所以希望各级领导重视护理工作,增加护理人员编制,保障护理人力资源,使整体护理工作得到深入实际的开展;规范护理诊断书写,探索出一条适合中国国情的整体护理道路;确立护理立法,将护理病历和医生书写的病历一起归档保存,使护士的劳动价值得到认可,也可使迟发的医疗官司有据可查。鉴于上述情况,为避免写出来的官司,根据卫生部的有关规定,有的医院己经取消了整体护理病历的书写,改用“一般患者护理记录”,详细、及时、客观地记录患者病情的动态变化,但护理工作中整体护理的工作思路和方法不变,只要求实习学生练习书写整体护理病历,以便她们对整体护理工作有全面的了解和掌握。取消医嘱本,让医生直接将医嘱开在医嘱单上,既简化了护理工作中的无效劳动和烦琐程序,又确保了医疗文件的真实性和有效性,同时还让护士有更多的时间来为患者服务,真正将护士还给了病人。参考文献1 崔 焱.护理学基础M.北京:人民卫生出版社,2001:4.(收稿日期:2006-11-20)(本文编辑 崔文宾)气管插管拔管后的并发症及防范王从容 气管插管是解除上呼吸道梗阻,保证呼吸道通畅,抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方法。因其操作方便,效果可靠、迅速,近年来日益广泛的应用于除手术麻醉外的临床科室。工作中,常比较重视插管期间的监护和管理,而对拔管后的监护重视不够,尤其是麻醉科以外的科室。实际上,拔管后出现的并发症也不少见1,有的甚至急、危、重,如果处理不当,其险情比置管期间更凶险。笔者在ICU工作期间,2002年9月 2004年9月ICU行气管插管拔管424例,其中拔管后出现并发症39例,现阐述如下。1 临床资料本组424例中,男366例,女58例,60岁以上78例,1659岁346例。直接外伤抢救315例,全麻手术后109例。其中胸外科手术36例,脑外科手术67例,口腔咽喉手术3例,胰腺手术3例,既往合并不同程度心肺等疾患68例,既往身作者单位:400084 重庆市大渡口重钢总医院体健康356例。本组病例均在ICU拔管,拔管后出现并发症39例,其中2例行再次插管。2 并发症2.1 呼吸道并发症拔管期呼吸道并发症指发生在拔管后即刻、拔管后的一段时期内包括插管时和拔管时喉和气管的机械性损伤和由此引起的全身反应2。2.1.1 呛咳 拔管时或拔管后即刻病人会发生保护性生理反应的咳嗽反应,然而持续剧烈的咳嗽会导致低氧血症、喉及支气管痉挛,合并有心血管病的病人可引起显著的高血压、心动过速等诱发心肌缺血、心律失常,有时持续咳嗽还可使颅内压、眼内压升高。2.1.2 喉痉挛 拔管后即刻喉痉挛的诱因有口咽部分泌物、吸痰、缺氧和CO2蓄积。重度喉痉挛可造成完全性上呼吸道阻塞,如不及时解除,将危及生命。2.1.3 上呼吸道阻塞 拔管后即刻上呼吸道阻塞的常见原36 护理实践与研究2007年第4卷第1期 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/因为舌后坠、喉痉挛、舌肿胀、喉水肿以及咽喉部分泌物清除不彻底等。2.1.4 低氧血症 如拔管后吸痰不彻底或拔管后呼吸道清理后没立即用面罩吸氧,病人会出现低氧血症,病人SPO2持续低于90%和呼吸状态的改变等。2.1.5 其他 呕吐误吸、通气不足、呼吸暂停,如不及时发现将会造成危及生命的后果,尤其是病人全身情况较差,意识状态不是很好的患者。2.2 心血管并发症拔管同插管一样,可因刺激引起短暂而强烈的心血管反应2,对健康人不会造成严重后果,但对有心血管疾病的病人将具有潜在危险。2.2.1 高血压和心动过速 BP升高和HR加快是围拔管期常见的心血管变化,主要是因为病人意识恢复、吸痰、疼痛等强烈刺激所致,持续时间和强度不等。2.2.2 心肌缺血和心律失常 也是由呛咳、吸痰等刺激所致,尤其是对有心脏病基础的患者,常见室早或室性二联律等,严重的可致心脏骤停。3 防 范3.1 恰当拔管3.1.1 拔管指征 咳嗽、吞咽反射活跃;自主呼吸良好,即呼吸空气或少量吸氧的情况下呼吸规则有力,呼吸频率、通气量及血气等指标恢复正常,循环稳定3。3.1.2 正确拔管 按操作常规:拔管前吸净导管内分泌物,动作轻柔,吸引时间不过15秒,若气管内无分泌物可不必常规吸痰,继之用100%氧正压通气,充分膨肺,然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应4。3.2 拔管后的监护3.2.1 思想重视 ICU护士切忌认为能顺利拔管就是病人治疗成功而忽视对拔管后的继续严密观察,尤其对高危病人更应警惕拔管后的一切可能的并发症。3.2.2 严密观察病人的意识及生命体征、ECG、SPO2,复查病人内环境指标如:电解质、血气分析、血糖等。如指标异常,应结合临床表现分析原因,并及时给予有力处理。3.2.3 应急处理 临床最紧要的并发症是呼吸道再次阻塞和心脏骤停,一旦发生,应立即保持呼吸道通畅(吸痰和再次气管插管)和心肺复苏。日常必须保证科室急救设施和药物的完好备用,尤其是气管插管器材,必要时准备气管切开设施(如遇困难插管病人),训练有素的熟练的插管技能及配合抢救的技巧更是抢救的关键,不要因人或物的不力原因延误了对病人的紧急处理。气管插管拔管后的并发症报道中也不少见,作为工作在ICU中的一线护士,应有丰富的专业理论和实践能力,预见一切可能的病情变化因素,严密动态监护,及早发现,迅速协助医生处理病人的危机,发挥护理人员在病情监护中的作用。参考文献1 王鹏霄,薛 波主编.新编危重监护治疗技术M.第1版.山东:山东科学技术出版社,2001:246.2 吴在德主编.外科学M.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:92.3 王一镗主编.急诊医学M.试用版.北京:学苑出版社,2002:13.4 王鹏霄,薛 波主编.新编危重监护治疗技术M.第1版.山东:山东科学技术出版社,2001:245.(收稿日期:2006-09-20)(本文编辑 崔文宾)心内科新护士规范化培训及效果分析周远秀 李迎春 心血管内科是一个专科性非常强的科室,具有危重患者多,病情变化快,突发抢救机会多且不分昼夜,死亡率高,仪器多而复杂,因而对护士的要求较高;但由于社会、家庭、个人等多种因素导致如今护士流动性增强,我科自2004年新聘护士10余人,为了使她们尽快进入角色,独立上岗,全面提高护理质量,针对新护士的特点,我们制定了新护士的规范化培训方案,灵活采取培训方法,坚持有效的培训考评,收到了较好的效果,现汇报如下。1 培训目标作者单位:400038 第三军医大学附属西南医院周远秀:女,本科在读,护师;李迎春:女,本科在读,主管护师在培训期内全面掌握各项规章制度、护理技术操作规范、护理文书书写规范、电脑办公系统操作、专科护理常规、危急重症急救配合等多项护理技能,全面提高护理人员素质。2 实施方法1,2在培训过程中,科室注重科内所有护士的共同学习与提高,充分利用高年资护士的经验及教学的潜力,将培训内容合理分配,每位高年资护士准备12项内容,按计划进行培训;将科室培训计划于年初护士会上进行公布,并存放于护理信息本上,以供随时查阅,届时全体护士参加。2.1 护理工作制度化,强化规章制度培训言之有证,行之有机,一切都要按规章制度来办事,保证护理工作顺利进行。新护士入科后,首先即安排规章制度的46 护理实践与研究2007年第4卷第1期 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/