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去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的治疗体会 江苏省苏北人民医院 神经外科 去骨瓣减压可以代偿颅内空间，使肿胀的脑组织外膨，减少对脑干等重要组织的压迫，是针对重型颅脑损伤患者经常采用的治疗手段，有利于患者度过脑水肿高峰期。但去骨瓣减压破坏了颅内正常的生理平衡，其并发症也随之而来。对侧硬膜下积液就是其中之一，若处理不当，可能会造成癫痫、脑疝、甚至死亡等。现将我科2013年12月至2017年5月例去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液患者的临床特点汇报如下，并简单讨论其原因及治疗措施。临床资料 男16例，女4例，年龄42-76岁，平均60岁，神经重症监护病房（NICU）19例，普通病房1例。纳入标准：（1）广泛脑挫伤、硬膜下、硬膜下或颅内出血、蛛网膜下腔出血伴颅内压增高等达手术指证；（2）意识障碍逐渐加重或生命体征不稳定者；（3）硬膜下积液发生在幕上一侧去骨瓣减压对侧；（4）CT显示去骨瓣减压对侧出现新月形低密度影；（5）积液最大深度3mm。致伤原因：交通事故10例，意外摔伤5例，自发脑出血5例。入院时GCS评分3-5分8例，6-8分5例，9-12分3例,12-15分4例。单侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大2例，瞳孔对光反射迟钝5例，对光反射消失9例，脑疝17例。急诊手术17例，限期手术3例，骨瓣大小89cm：1例，810cm：2例，1012cm：10例，1013cm：2例，11-1212-13cm：5例，。所有患者去骨瓣后均行头颅CT确诊表现为对侧半月形或弧形低密度影，积液宽度4-26mm，平均11.4mm，出现积液时间为术后1-14天，平均6.1天。治疗 （1）非手术治疗 当硬膜下积液量30ml、中线结构移位、脑疝形成或出现明显神经功能障碍时，可采取手术治疗。颅骨钻孔引流术操作简单，创伤较小，而且效果较好，本组1例患者经此法治愈，但存在感染、积液复发等问题，对此术后可常规抗炎治疗。若术后积液复发，可短期内反复操作，穿刺引流3次可行硬膜下-腹腔分流术，但该手术创伤大、易感染、护理难道大，且脑脊液中的蛋白等成分易阻塞管道，所以作者不建议将硬膜下-腹腔分流术作为硬膜下积液治疗的首选方式。本组中1例患者行分流术失败，最终行去骨瓣减压术，将囊壁与蛛网膜下腔打通，很好的解决了积液复发的难题，但由于创伤大、风险高、并发症多，所以此法也不作为常规治疗手段。另有文献报道，颅骨修补术也是硬膜下积液的一种治疗方式，其机制可能与减少脑组织外膨从而减少硬膜下间隙、减少大气压对大脑浅静脉的压迫、促进脑脊液循环等有关。防治 针对去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液形成的原因，术中需小心分离硬脑膜，尽量避免撕裂蛛网膜，并尽可能保证静脉窦的完整性，防止术后因脑脊液循环障碍所致的积液形成。关颅时可予人工硬膜行硬脑膜修补，行减张缝合，从而行梯度减压。术后也可行颅内压监测、动态复查头颅CT、适当加压包扎等防治积液形成。病例分享 为更好理解去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的原因及治疗措施，作者将典型病例整理，并分享如下:病例1 陈某某，男，56岁。2014-01-31 因“头部外伤后意识障碍8小时余”入院。入院查体:神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分，双瞳散大等圆，直径约5mm,光反消失。入院诊断：诊断：左枕顶部 硬膜外血肿;左额颞 脑挫伤;左额颞顶 硬膜下血肿;脑疝;多发性脑梗死。急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM 入院时头颅CT 术后第一天，复查头颅CT未见对侧积液 术后1周，复查头颅CT未见积液 术后12天，头颅CT见右侧额部硬膜下积液形成，最大宽度6MM。为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗，一周后复查头颅CT。保守治疗后一周，即术后第19天复查头颅CT，见对侧硬膜下积液消失。病例2 佘某某,男，63岁。2013-12-17因“突发头痛3小时余”入院 入院查体：神志嗜睡，呼唤睁眼，回答正确，遵嘱活动，GCS14分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。入院诊断：蛛网膜下腔出血;脑动脉瘤;高血压病3级.入院第3天行脑动脉瘤夹闭术+颅骨成形术（修补术），术后第二天复查头颅CT提示脑疝形成。急诊行开颅去骨瓣减压术，骨瓣大小约89CM。动脉瘤夹闭后第2天复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，脑疝形成，遂急诊行左侧去骨瓣减压术，将第一次手术时复位的骨瓣拿掉。去骨瓣减压术后第2天复查头颅CT，未见积液形成。去骨瓣减压术后2周，复查头颅CT提示右侧颞叶硬膜下积液形成，最大宽度约8MM。为防止对侧硬膜下积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛等方式保守治疗。考虑患者蛛网膜下腔出血，为防止血性脑脊液阻塞蛛网膜绒毛，影响脑脊液循环，加快脑脊液循环，去骨瓣减压术后一周，行腰大池引流术。去骨瓣减压术后第33天，复查头颅CT见硬膜下积液消失。病例3 李某某,女，52岁。2014-05-25 14:05因“头部外伤手术后神志不清一天”入院。入院查体：神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分。左侧瞳孔直径1mm,右侧直径4mm，对光反射消失。入院诊断：头部外伤手术后，多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，肺挫伤，胸腔积液，多发肋骨骨折，皮肤挫裂伤 当地医院急诊行右侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约810CM。术后第2天复查头颅CT，见左侧额颞部少量硬膜下积液。术后第8天复查头颅CT见左侧额颞部硬膜下积液增多，最宽处13CM。同样，为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗。术后第22天复查头颅CT见对侧硬膜下积液消失。病例4 唐某某，男，42岁。2017-05-03 因“车祸全身多处外伤后昏迷四小时”入院。入院查体：神志模糊，不能睁眼，不能言语，遵嘱活动，GCS8分。瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝。入院诊断：右侧额颞部 硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑干挫伤;蛛网膜下腔出血;颅底骨折;多发性颅骨骨折。急诊行右侧去骨瓣减压术，骨窗大小约10 12CM。入院时CT提示右侧额颞部硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑疝 术后第3天，复查头颅CT提示左侧额颞部出现硬膜下积液 术后一周复查头颅CT提示积液增多，最宽处约10MM。为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛、纠正贫血等方式保守治疗。术后第22天复查头颅CT提示对侧硬膜下积液消失。病例5 杨某某,女，53岁，2017-04-14因“头部外伤术后1月，伴意识障碍1天”入院。入院查体:神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2MM，对光反射灵敏。入院诊断：颅脑外伤性意识障碍；左侧额颞顶部硬膜下血肿 术后；蛛网膜下腔出血；颅底骨折伴颅内积气；双肺挫伤；高血压病；糖尿病。患者于当地医院急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM。患者入院时查头颅CT即见右侧额颞部硬膜下积液，最宽处17MM。考虑患者积液量多，意识障碍，入院当天行颅骨钻孔引流术，使用万特福公司YL-1型穿刺针，术中拔出针芯见有淡黄色液体流出，压力较高。钻孔引流术后第2天复查头颅CT见积液量明显减少。术后20天，复查头颅CT积液明显减少 钻孔引流术后第26天复查头颅CT未见积液复发。病例6 刘某某，男，62岁，2017-03-28因“脑外伤术后一月余伴意识不清十天入院”。入院查体:神志模糊，呼唤睁眼，只能发声，刺痛定位，GCS10分。双侧瞳孔等大等圆，直接约3MM，对光反射消失。入院诊断:颅脑外伤性意识障碍，硬膜下积液，枕骨骨折，脑挫伤术后，肺部感染 患者于当地医院急诊行去骨瓣减压术，骨瓣大小约10 13CM。入院当天查头颅CT提示左侧额颞顶部大量硬膜下积液，中线移位，积液最宽处26MM。患者于当地医院行硬膜下积液-腹腔分流手术，术后积液未见明显减少，且患者意识障碍加重，遂来我院就诊。入院第3天，我院行左侧额颞顶部颅骨切除减压术+硬脑膜修补术+硬膜下积液囊壁剥离术，游离骨瓣大小约10 12CM，术中骨瓣掀开后见硬膜呈紫蓝色，张力较高，瓣形剪开硬膜，见硬膜下大量积液，伴有囊壁包裹。左侧去骨瓣减压术后第6天，复查头颅CT见积液明显减少。左侧去骨瓣减压术后第25天，复查头颅CT见积液基本消失，未再增多。患者康复出院。病例7 曾某某,2017-03-20 因“头部外伤术后伴昏迷2天”入院。入院查体：神志深昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛伸直，GCS评分4分。双侧瞳孔瞪大等圆，直径约2mm，对光反射消失。入院诊断：头部外伤 术后;左侧额顶颞叶及右侧颞叶多发 脑挫伤;肺部感染 患者于当地医院行脑血肿清除术+去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM。患者入院时头颅CT，左侧去骨瓣减压，对侧未见积液形成。入院第3天即术后第5天复查头颅CT，提示右侧额顶部出现硬膜下积液。入院第13天即术后15天复查头颅CT提示对侧硬膜下积液进展，最宽处24MM，右侧额颞叶受压内移。中线偏左。当天行颅骨切除减压术+硬膜下积液囊壁剥离术+硬脑膜扩大修补术。术中见右侧硬脑膜张力极高，颞部硬脑膜有21.5CM破损，硬膜下见黄色囊肿假包膜，包膜与硬脑膜粘连紧密。沿破损处脑膜瓣形剪开硬膜，囊肿包膜破裂流出大量淡黄色积液，剥离清除积液囊壁，充分游离打通外侧裂池蛛网膜下腔。右侧去骨瓣减压后第2天，复查头颅CT见积液明显减少。去骨瓣减压后1周，头颅CT未见右侧积液增多。患者出院前再次头颅CT，未见右侧积液复发。谢谢