原发性高血压2012本科.ppt

三峡大学三峡大学第二临床医学院第二临床医学院 向常清向常清 向常清：主任医师，三峡大学仁和医院，心内科主任、ICU主任 后面要讲授：冠心病 电话：13872558555 QQ：228339163 邮箱： 自20世纪70年代“世界高血压联盟”成立以来，该组织对一直致力于高血压的防治工作，并把每年的4月7日定为“世界高血压日世界高血压日”，以更好的在全球范围内唤起人们对高血压防治的重视。中国从98年开始，在每年的10月8号为中国的全国高血压全国高血压日日，显示了中国政府的有关部门及中国的医务界对预防、治疗高血压的重视。高血压分类 原发性：病因不明，占95%以上。继发性：有明确而独立的病因，是某些疾病的一种临床表现，不足5%。原发性高血压（primary hypertension)原发性高血压原发性高血压是是原因不明的原因不明的以以血压升高血压升高 为主要临床为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。是心、脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一 人 群 血 压 分 布 概 述 诊断标准 高血压的标准：高血压的标准：收缩压收缩压（Systolic pressure）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure)90mmHg 高血压的分级：高血压的分级：采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见年血压的定义和分类，见表表1）表1 血压的定义和分类 类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血压 1级（轻度）140159 或 9099 亚组：临界高血压 140149 或 9094 2级（中度）160179 或 100109 3级（重度）180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准 流行病学 发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见 我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过1亿人！亿人！0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%1959年1959年1979年1979年1991年1991年患病率患病率 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。病 因 遗传因素：遗传因素：40%可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：环境因素：60%饮食饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。精神应激精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；噪声。噪声。其他因素：其他因素：体重体重:体重指数体重指数BMI=体重体重/身高身高2（kg/m2）（正常2024）血压与BMI呈显著正相关呈显著正相关 避孕药：避孕药：睡眠呼吸暂停低通气综合症（睡眠呼吸暂停低通气综合症（SAHS）：）：SAHS患者患者50 有高血压有高血压。发病机制 交感神经活性亢进交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 阻力小动脉 收缩增强 高血压 各种病因 肾性水钠潴留肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加 高血压 肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心、血管重构 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na+、Ca2+升高 血管收缩 心、血管重构 高血压 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯单纯收缩期高血压收缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。相同，一些细节问题尚须进一步研究。病 理 早期无明显病理改变，主要靶器官：早期无明显病理改变，主要靶器官：心脏、血管心脏、血管 心脏心脏 左心室肥厚和扩大（高血压心脏左心室肥厚和扩大（高血压心脏病），可分为对称性肥厚、不对病），可分为对称性肥厚、不对称性室间隔肥厚、扩张性肥厚，称性室间隔肥厚、扩张性肥厚，心衰。心衰。血管血管 小动脉：壁腔比值增加和管腔内径缩小小动脉：壁腔比值增加和管腔内径缩小 心脏缺血、脑缺血、脑出血、腔隙性脑梗塞、肾小球纤心脏缺血、脑缺血、脑出血、腔隙性脑梗塞、肾小球纤维化和萎缩、恶性高血压（动脉增生性内膜炎及纤维素样维化和萎缩、恶性高血压（动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死）、视网膜小动脉病变（见后）坏死）、视网膜小动脉病变（见后）大动脉及中动脉大动脉及中动脉：促进动脉粥样硬化的形成和发展。：促进动脉粥样硬化的形成和发展。主动脉、冠状动脉、脑动脉、肢体动脉、肾动脉、肠系主动脉、冠状动脉、脑动脉、肢体动脉、肾动脉、肠系膜动脉膜动脉 冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化冠心病、脑血栓形成、肾动脉硬化 微循环毛细血管微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形：稀疏、扭曲变形 静脉静脉：顺应性减退：顺应性减退 视网膜视网膜 痉挛期：小动脉痉挛痉挛期：小动脉痉挛 硬化期：小动脉硬化硬化期：小动脉硬化 病变期：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。病变期：视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症 症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。可有受累器官的症状。可有受累器官的症状。体征体征 血压规律：血压规律：随季节、昼夜、情绪变化随季节、昼夜、情绪变化 血压升高血压升高；血管杂音、心脏杂音、周围血管搏动血管杂音、心脏杂音、周围血管搏动：A2亢进、收缩期亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。提示继发性高血压的体征提示继发性高血压的体征：恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、卒中或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰、卒中或心衰。机制：肾小动脉纤维素样坏死机制：肾小动脉纤维素样坏死 并发症并发症 高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。左心衰或高血压脑病。高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 诊断和鉴别诊断 诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。次以上非同日测定的血压平均值高于正常。分层依据：分层依据：血压升高水平；血压升高水平；其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；靶器官损害情况；并发症。并发症。其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素 男性男性55岁、女性岁、女性65岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女65岁岁 男男55岁）。岁）。靶器官损害靶器官损害 左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。并发症并发症 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及 30。鉴别诊断：鉴别诊断：见继发性高血压见继发性高血压 实验室检查 常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。治 疗 1.高血压是一种慢性病，需要终生服药。高血压是一种慢性病，需要终生服药。2.误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压的欺骗性广告、中药和小偏方。的欺骗性广告、中药和小偏方。降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不，但不低于低于6570mmHg。改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；BMI25 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；6g 补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；戒烟限酒；戒烟限酒；50g 增加运动。增加运动。生活方式改变 改变改变 收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）范围）减轻体重 5-20 mmHg/减10 kg 体重 采用DASH饮食计划 8-14 mmHg 限制钠的摄入 2-8 mmHg 运动 4-9 mmHg 限制酒精摄入量 2-4 mmHg 降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已