原发性骨质疏松症诊治指南.ppt

骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊疗指南 骨质疏松近骨质疏松近30年来的重大成就年来的重大成就 无创性无创性 骨量技术测定骨量技术测定DXA 无创性无创性 骨转换生化骨转换生化 标志物标志物 大系列大系列 临床药物试验临床药物试验 新药问世：新药问世：BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，锶盐锶盐 骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊疗指南 1999-2006年间年间 23个国家级个国家级 骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊疗指南 原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2006年年11月月 指南指南 1.概述：定义概述：定义 2.临床表现与结果临床表现与结果 3.诊断诊断 4.危险因素评估危险因素评估 5.预防及治疗预防及治疗 临床决策临床决策 What Who How 临床决策与指南临床决策与指南 指南指南 1.概述：定义概述：定义 2.临床表现与结果临床表现与结果 3.诊断诊断 4.危险因素评估危险因素评估 5.预防及治疗预防及治疗 临床决策临床决策 What Who How 临床决策与指南临床决策与指南 WHO(1994)骨质疏松症是一种以骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全易发生骨折为特征的全身性骨病。身性骨病。NIH(2001)骨质疏松症是骨强度下骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强的一种骨骼疾病。骨强度主要由度主要由骨密度和骨质骨密度和骨质量量来体现来体现。骨质疏松症骨质疏松症:定义定义 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001 骨质疏松症的防治目标骨质疏松症的防治目标 预防首次骨折预防首次骨折 预防再次骨折预防再次骨折 骨骨 折折 骨质疏松症的结果指标？骨质疏松症的结果指标？骨折骨折（What）骨折骨折:谁有危险？谁有危险？（Who）骨骨 折折 如何预测某人发生如何预测某人发生 骨质疏松性骨折的骨质疏松性骨折的危险性危险性 指南指南 1.概述：定义概述：定义 2.临床表现与结果临床表现与结果 3.诊断诊断 4.危险因素评估危险因素评估 5.预防及治疗预防及治疗 临床决策临床决策 What Who How 临床决策与指南临床决策与指南 通用诊断指标通用诊断指标 脆性骨折 骨密度测定 脆性骨折的判断脆性骨折的判断 指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折指在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折 最典型部位：椎体最典型部位：椎体 股骨颈股骨颈 Colls骨折骨折 骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准 WHO建议标准：白人女性、建议标准：白人女性、BMD、DXA 与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较 T值值 正常正常 BMD -1 SD-1 骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1 骨质疏松症骨质疏松症 BMD 2.5SD -2.5 严重骨质疏松症严重骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨折 脆性骨折脆性骨折 从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折程度的外伤骨折 脆性骨折的判断脆性骨折的判断 骨密度与年龄骨密度与年龄 绝经 骨峰值 骨密度骨密度 0 10 20 30 40 50 60 70 80 年龄(岁)Byyny and Speroff 1996 -1 -2.5 0 T 骨矿含量和骨密度测定法骨矿含量和骨密度测定法 SPASPA：单光子骨密度测定仪：单光子骨密度测定仪 SXASXA：单能：单能X X线骨密度测定仪线骨密度测定仪 DXADXA：双能：双能X X线骨吸收仪线骨吸收仪 QCT:QCT:定量定量CTCT QUS:QUS:定量超声定量超声 WHO 2003WHO 2003 ISCD 2006ISCD 2006 是诊断骨质疏松的金标准是诊断骨质疏松的金标准 双能双能X X线骨密度测定法线骨密度测定法 Relationship Between BMD and Fracture Risk in Untreated Patients 05101520253035-5-4-3-2-10Relative Risk of Fracture Bone density(SD units)-1SD 2 x Reduced bone mass is a key risk factor for the fragility fracture Reduced bone density reflects reduced bone strength 临床问题临床问题:以骨密度为诊断标准以骨密度为诊断标准 是否人人需要测骨密度？是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？临床问题临床问题 是否人人需要测骨密度？是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？否！否！不必要不必要 不可能不可能 谁该测骨密度？谁该测骨密度？指南：谁该测指南：谁该测BMD？1.女性女性65岁以上和男性岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；岁以上，无其它危险因素；2.女性女性65岁以下和男性岁以下和男性70岁以下，岁以下，1项项危险因素；危险因素；3.有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史影响骨矿代谢的疾病和药物史 6.X线摄片已有骨质疏松改变者；线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，指南，2005 因素因素 有有()年龄：女年龄：女6565岁以上；男岁以上；男7070岁以上岁以上 低体重低体重 5050岁后骨折史岁后骨折史 骨质疏松家族史骨质疏松家族史 成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下 营养营养（钙钙、维生素维生素D D）摄入不足摄入不足 吸烟、过量饮酒吸烟、过量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 影响骨代谢的疾病影响骨代谢的疾病 长期服用糖皮质激素长期服用糖皮质激素、利尿剂等利尿剂等 X X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变 接受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗效监测 临床危险因素评估临床危险因素评估（谁需要测（谁需要测BMD）有有()1项项 测测BMD 亚洲骨质疏松症风险自我测试方法亚洲骨质疏松症风险自我测试方法(OSTA,Osteoporosis Self-Assesment Tool for Asians index)OSTA 指数指数=（体重（体重-年龄）年龄）*0.2,保留整数保留整数 -1：低危：低危 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 40-44 95-99 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 40-44 亚洲骨质疏松症风险自我测试方法(OSTA)体重(kg)年龄(yr)低风险低风险 高风险高风险 检测检测BMD并开始治疗并开始治疗 风险偏高风险偏高 检测检测 BMD Koh L.,etal.A Simple Tool to identify Asian Women at increased risk of Osteoporosis.Osteoporosis,Int;2001:12:699-705 临床问题临床问题 是否人人需要测骨密度？是否人人需要测骨密度？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？诊断诊断 是否必须诊断了才是否必须诊断了才 开始治疗？开始治疗？骨折患者不一定都是骨密度骨折患者不一定都是骨密度 T -2.5 骨密度骨密度 T -2.5也不一定都骨折也不一定都骨折 实际上：实际上：绝大多数骨折前无绝大多数骨折前无BMD检查！检查！没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？没有骨密度检测条件，如何诊断骨质疏松？测骨密度的临床意义何在？测骨密度的临床意义何在？诊断诊断（不是最终目的）（不是最终目的）评估骨折风险评估骨折风险 临床危险因素评估临床危险因素评估（谁该测骨密度？谁该测骨密度？）骨密度测定（骨密度测定（风险再评估风险再评估）谁该治疗？谁该治疗？1.发现高危患者（发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估（临床危险因素评估（谁该测骨密度？谁该测骨密度？）骨密度测定骨密度测定 2.评估骨折的风险（评估骨折的风险（谁该治疗？谁该治疗？）3.制定骨质疏松防治策略制定骨质疏松防治策略 谁该治疗？谁该治疗？CSOBMR指南指南 Kanis.JA Osteoporosis Int.(2005)16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int.(2005)16:1-5 谁该治疗？谁该治疗？50岁后岁后骨折骨折 骨折危骨折危险因素险因素 骨密度骨密度 治疗治疗 目的目的 正常正常 基础措施基础措施 预防预防OP 低下低下/骨松骨松（T -1）基础措施基础措施 药物治疗药物治疗 预防预防OP、首次骨折首次骨折 基础措施基础措施 药物治疗药物治疗 预防预防 再次骨折再次骨折 谁需要治疗？（国际专家共识）谁需要治疗？（国际专家共识）绝经后骨折绝经后骨折 骨密度骨密度 治疗决策治疗决策 有有 骨质疏松：骨质疏松：T -2.5 治疗治疗 有有 骨量低下：骨量低下：-2.5 T -1 治疗治疗 无无 骨质疏松：骨质疏松：T -2.5 治疗治疗 无无 骨量低下：骨量低下：-2.5 50岁男性和妇女岁男性和妇女 1200mg 每天摄入多少钙合适？每天摄入多少钙合适？钙剂的正确服用钙剂的正确服用 分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多 与饭同服或饭后即服，与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收胃酸多利于吸收，适合于低胃酸，适合于低胃酸者；者；如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收服会影响食物中铁的吸收 咬碎服，体表面积增加，利于吸收咬碎服，体表面积增加，利于吸收 睡前服，减少夜间骨钙的丢失睡前服，减少夜间骨钙的丢失 维生素维生素D 1(OH)D3（-骨化醇）骨化醇）1,25(OH)2D3（骨化三醇骨化三醇、钙三醇钙三醇）维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物 帮助肠钙的吸收帮助肠钙的吸收 美国医药研究所推荐的维生素美国医药研究所推荐的维生素D量（量（1997年）年）51517070岁岁 400400IUIU（10g10g）/d/d 7171岁岁 600600IUIU（15g15g）/d/d 如缺乏光照，应再增加日如缺乏光照，应再增加日200200IUIU 活性维生素活性维生素D D 老年人有老年人有肝肾功能不全肝肾功能不全时，需要使用活性维生素时，需要使用活性维生素D D 骨化三醇剂量为骨化三醇剂量为0.250.25-0.5g/0.5g/天天 -骨化醇为骨化醇为0.250.25-0.5g/0.5g/天天 长期大量同时服用活性长期大量同时服用活性VD3 VD3 和钙，可能导致高血钙和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服，所以长期服用用VD3 VD3 和钙时需要和钙时需要定期监测血钙和尿钙定期监测血钙和尿钙，酌情调整，酌情调整剂量。剂量。防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 基础基础 补充剂补充剂 抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物 促进骨形成促进骨形成 药物药物 其它其它 药物药物 钙剂钙剂 维生