原发性高血压2011.ppt

原发性高血压 益阳医专内科教研室 姚海龙 一、概述一、概述 高血压是指是以体循环动脉压增高为主要临床表现的综合征高血压是指是以体循环动脉压增高为主要临床表现的综合征，是是最常见的心血管疾病之一最常见的心血管疾病之一 19991999年公布的高血压指南和中国高血压防治指南年公布的高血压指南和中国高血压防治指南，正常正常成年人的血压应成年人的血压应139/89mmHg.当动脉血压即收缩压和舒张压同时或分别当动脉血压即收缩压和舒张压同时或分别140/90mmHg时称高时称高血压血压 绝大多数高血压绝大多数高血压（9 9以上以上）病因不明称病因不明称原发性高血压原发性高血压（高高血压病血压病）.约约的病人高血压是某种疾病的表现之一称的病人高血压是某种疾病的表现之一称继发性高血压继发性高血压 长期高血压除可引起有害的血管重塑以外长期高血压除可引起有害的血管重塑以外，还可以引起心还可以引起心、脑脑、肾和视网膜等器官功能性肾和视网膜等器官功能性 或器质性改变或器质性改变，最终导致功能衰竭最终导致功能衰竭 二、病因与发病机制二、病因与发病机制 遗传因素遗传因素 精神精神神经与体液因素神经与体液因素 膳食因素膳食因素 肥胖与胰岛素抵抗肥胖与胰岛素抵抗 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 血管内皮功能异常血管内皮功能异常 遗传因素遗传因素 一、遗传因素 高血压病患者中有阳性家族史者可达59。认为它是一种遗传性缺陷，可使患者对应激血管的反应性增强。精神精神神经与体液因素神经与体液因素 1.精神紧张大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调交感神经活动儿茶酚胺类介质释放小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生高血压 2.交感神经活动 肾素 高血压 膳食因素膳食因素 调查不同人群摄入钠盐量的研究发现，每日食盐量78g以上者患病率高。每日食盐量少于6g者不易发生高血压。而高钠、低钾、低钙饮食也易发生高血压。肥胖与胰岛素抵抗肥胖与胰岛素抵抗 体重增加与血压增高密切相关，肥胖常伴胰岛素受体功能障碍、胰岛素降解障碍、二者使胰岛素水平升高。高胰岛素血症使血压升高的原因：1、交感神经活动增强。2、肾小管对钠的重吸收增加。3、使细胞内钠、钙浓度增加。4、刺激血管壁增生肥厚。肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 肾素-血管紧张素系统可以使小动脉收缩,外周血管阻力增加,并可使醛固酮分泌增加,引起水钠潴留。组织肾素-血管紧张素系统比循环 RAS对高血压的发生、发展更重要。血管内皮功能异常血管内皮功能异常 六、血管内皮功能异常 血管内皮损伤，NO减少而内皮素增加可以使血压升高。心脏：左心室后负荷加重，早期心肌肥厚、心脏：左心室后负荷加重，早期心肌肥厚、晚期心腔扩大，心力衰竭；晚期心腔扩大，心力衰竭；冠状动脉粥样硬化可导致心绞痛和心肌梗冠状动脉粥样硬化可导致心绞痛和心肌梗 死死 脑：脑小动脉痉挛、硬化、粥样斑块破溃脑：脑小动脉痉挛、硬化、粥样斑块破溃形成溃疡可致腔隙性脑梗死；脑组织缺血形成溃疡可致腔隙性脑梗死；脑组织缺血软化；微小动脉瘤形成，常破裂致脑出血；软化；微小动脉瘤形成，常破裂致脑出血；弥漫性脑小动脉痉挛，管壁通透性增高，弥漫性脑小动脉痉挛，管壁通透性增高，可致急性脑水肿可致急性脑水肿 .病理病理 肾：肾小球入球动脉肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血，硬化、肾实质缺血，重者肾功能衰竭重者肾功能衰竭 严重高血压常引起主严重高血压常引起主动脉夹层破裂动脉夹层破裂 视网膜：视网膜动脉视网膜：视网膜动脉变细变细视网膜动脉狭视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫窄，动静脉交叉压迫眼底出血或絮状渗眼底出血或絮状渗出出眼底出血、渗出眼底出血、渗出伴视乳头水肿伴视乳头水肿 向心性肥厚的心肌向心性肥厚的心肌 脑动脉瘤 脑出血 脑梗塞 高血压眼病 三三临床表现和临床特殊类型临床表现和临床特殊类型 1 1、一般表现：一般表现：病人可无症状病人可无症状，仅在仅在体检时发现血压高于体检时发现血压高于正常正常 部分病人可有头晕头部分病人可有头晕头痛痛、眼花眼花、耳鸣耳鸣、失失眠眠、健忘健忘、烦闷烦闷、心心悸悸、乏力等乏力等 2 2、并发症的表现：、并发症的表现：原发性高血压的并发症原发性高血压的并发症 靶器官靶器官 与加速动脉与加速动脉,与高血压与高血压,粥样硬化有关粥样硬化有关,本身有关本身有关 心脏心脏 高血压心脏病，左心衰竭和急性肺水肿，高血压心脏病，左心衰竭和急性肺水肿，合并冠心病而有心绞痛，心肌梗塞表现合并冠心病而有心绞痛，心肌梗塞表现 脑脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成 肾肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭 动脉动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离阻塞性病变，主动脉夹层分离 临床特殊类型临床特殊类型 恶性高血压：多见于青年及中年人，起恶性高血压：多见于青年及中年人，起病及进展急骤，血压显著增高，若治疗病及进展急骤，血压显著增高，若治疗不及时常因脑（脑卒中）、眼（眼底出不及时常因脑（脑卒中）、眼（眼底出血，渗出和视乳头水肿）、心（心力衰血，渗出和视乳头水肿）、心（心力衰竭）、肾（蛋白尿、血尿、管型尿、肾竭）、肾（蛋白尿、血尿、管型尿、肾功能衰竭）严重损害而死亡功能衰竭）严重损害而死亡 眼底检查有视乳头水肿时则称为恶性高眼底检查有视乳头水肿时则称为恶性高血压血压 高血压危重症高血压危重症 高血压危象：高血压危象：血压明显升高，达到血压明显升高，达到260mmHg,达到达到120 mmHg,，引起烦躁、，引起烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等征象须紧急处理恶心、呕吐等征象须紧急处理 高血压脑病：高血压脑病：血压急剧过度升高，超过脑血管血压急剧过度升高，超过脑血管自身调节能力时，脑灌注过多，大量液体通过血自身调节能力时，脑灌注过多，大量液体通过血脑屏障漏出血管造成脑水肿和颅压升高，引起严脑屏障漏出血管造成脑水肿和颅压升高，引起严重头痛、烦躁、恶心、呕吐，重者可有神志改变、重头痛、烦躁、恶心、呕吐，重者可有神志改变、意识模糊、抽搐、癫痫样发作，甚至昏迷意识模糊、抽搐、癫痫样发作，甚至昏迷 老年人高血压老年人高血压 .岁以上的老年高血压病人约半数为岁以上的老年高血压病人约半数为 单纯收缩期高血压，脉压明显增大；单纯收缩期高血压，脉压明显增大；.另半数为收缩压和舒张压均升高；另半数为收缩压和舒张压均升高；.血压波动大，容易产生体位性低血压；血压波动大，容易产生体位性低血压；.容易发生心力衰竭，尤其是左心衰竭容易发生心力衰竭，尤其是左心衰竭 急性肺水肿急性肺水肿 四四实验室和其他检查实验室和其他检查 心电图心电图 线检查线检查 实验室检查：早期尿液实验室检查：早期尿液正常，后期可见蛋白，正常，后期可见蛋白，红细胞和管型，尿比重红细胞和管型，尿比重降低，血尿素氮和肌酐降低，血尿素氮和肌酐增高增高 动态血压动态血压 超声心动图超声心动图 眼底检查眼底检查 左室肥厚劳损心电图表现左室肥厚劳损心电图表现 动态血压监测（动态血压监测（ABPMABPM）参考上限：参考上限：2424小时平均血压小时平均血压130/80mmHg 130/80mmHg 白昼均值白昼均值135/85 135/85 夜间均值夜间均值125/75 10%10%如如10%10%为昼夜节律消失为昼夜节律消失 五、高血压的诊断和鉴别诊断五、高血压的诊断和鉴别诊断 诊断：诊断：非同日休息非同日休息1515分钟后测血压分钟后测血压 三次三次，均达到或超过成人高血均达到或超过成人高血压标准压标准，且排除继发性高血压且排除继发性高血压者者，可诊断为原发性高血压可诊断为原发性高血压 鉴别诊断：鉴别诊断：继发高血压占继发高血压占5 5-10%10%左右：左右：.肾脏病变（慢性肾小球肾炎、肾脏病变（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄）肾动脉狭窄）.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 .嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 .妊娠高血压妊娠高血压 .主动脉缩窄主动脉缩窄 .颅内高压，多发性大动脉炎颅内高压，多发性大动脉炎 常见继发高血压特点：常见继发高血压特点：肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变 肾动脉狭窄：血管杂音肾动脉狭窄：血管杂音 嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等苍白、出汗等 原发性醛固酮增多症：低血钾原发性醛固酮增多症：低血钾 库欣综合症：肥胖库欣综合症：肥胖 主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血 管杂音管杂音 六、原发性高血压的水平和分级六、原发性高血压的水平和分级 高血压分期标准（高血压分期标准（WHO1999WHO1999年）年）判判 断断 类别类别 SBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)DBP(mmHg)理想水平理想水平 120 80120 80 正常正常 130130 85 级级 七、原发性高血压的危险度分层七、原发性高血压的危险度分层 低危：高血压级不伴危险因素和靶器官损害低危：高血压级不伴危险因素和靶器官损害者者 中危组：高血压级伴种危险因素，或中危组：高血压级伴种危险因素，或级不伴或伴级不伴或伴 种危险因素，无靶器官损害种危险因素，无靶器官损害者；者；高危组：高血压高危组：高血压 级伴种危险因素，级伴种危险因素，无靶器官损害者；无靶器官损害者；极高危组：高血压级或高血压极高危组：高血压级或高血压 级伴靶级伴靶器官损害和相关疾病者器官损害和相关疾病者 高血压治疗的目标值（1999年WHO/ISH）1.中青年高血压:120/80mmHg 或 130/85mmHg 2.糖尿病病人的高血压：130/80mmHg 3.老年人高血压：脉率。2.高血压病(2级，极高危):男性，61岁，二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级。3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。二、鉴别诊断 1.冠心病 2.扩张性心肌病 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查 1.心电图、超声心动图。2.X线胸片，必要时胸部CT。3.腹部B超 四、治疗原则 1.病因治疗：合理应用降血压药。2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3.对症治疗：控制感染等。谢谢 谢谢