原发性骨质疏松症-李玉.ppt

原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 干部病房四楼 李玉 定义 骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨强度降低，骨脆性增加，易发生骨折的代谢性骨病。骨质疏松症骨质疏松症 构成骨的物质减少构成骨的物质减少 骨量低下骨量低下 骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折 骨质疏松骨质疏松 严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常 Courtesy Dr.A.Boyde 重视骨质疏松症重视骨质疏松症 世界卫生组织将每年的10月20日定为骨质疏松日，今年的主题为：“挺起你的脊梁，保护骨骼健康”随着我国人口老龄化的发展趋势的到来，骨质疏松症问题已经成为老年病防治工作的重点问题之一，引起社会各方面的高度重视。目前我国60岁以上女性约1/3患骨质疏松。骨质疏松症分类和分型骨质疏松症分类和分型 一、原发性骨质疏松症一、原发性骨质疏松症 随着年龄的增长而发生的一种退行性病变随着年龄的增长而发生的一种退行性病变 I I型型 绝经后：绝经后：一般发生在绝经后一般发生在绝经后5 5-1010年内年内 IIII型型老年性骨质疏松症：指老人老年性骨质疏松症：指老人7070岁后发生的骨质岁后发生的骨质疏松疏松 二、继发性骨质疏松症二、继发性骨质疏松症 由其他疾病或药物由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症等一些因素所诱发的骨质疏松症 （如甲亢、（如甲亢、尿毒症、血液病、胃肠道疾病等）尿毒症、血液病、胃肠道疾病等）病因和发病机制病因和发病机制 正常成熟的骨的代谢以骨重建方式的进行 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。周而复始的分解和重建，维持体内骨转换水平的相对稳定。吸收过多或过快，骨质疏松症便会出现。原发性OP的病因和发病机制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都会促进OP的发生。破骨细胞与成骨细胞破骨细胞与成骨细胞 骨骼不断进行自我更新 成骨细胞-制造“新”骨 破骨细胞-分解“旧”骨 当破骨细胞活性 成骨细胞活性，骨的溶解 骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。发病机理发病机理 1 中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。2 随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，胃纳差，进食少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。3 户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。4 近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。人体三种钙调节激素人体三种钙调节激素 降钙素（CT）由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。甲状旁腺激素（PTH）PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收 1,25（OH）2D3 1,25（OH）2D3促进钙的吸收利用。老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH 上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3 合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，降钙素分泌减少，骨形成下降。骨吸收与骨形成骨吸收与骨形成 骨形成 主要由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。骨吸收 主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞活动，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨细胞也分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。骨形成的影响因素骨形成的影响因素 一、峰值骨量(peak bone mass,PBM)主要由遗传因素决定 二、营养因素 钙摄入量 三、生活方式和生活环境 成年后的体力活动刺激骨形成 大量咖啡、长期卧床等导致骨丢失 骨吸收的影响因素骨吸收的影响因素 一、雌激素缺乏 女性绝经后，雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速 二、甲状旁腺素（PTH）分泌增多 三、其他(随年龄增加的护骨素OPG表达)骨质量及其影响因素骨质量及其影响因素 骨转换率决定骨质量的最重要因素 骨微结构 骨矿化程度 骨微损伤 骨基质胶原和骨矿盐成分与比例 原发性骨质疏松症的特点原发性骨质疏松症的特点 1.1.“无声无息无声无息”：患者往往等到骨折才知道，常：患者往往等到骨折才知道，常被称为被称为“寂静之病寂静之病”2.2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失速骨质的流失 3.3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升 危险因素危险因素 不可控制因素不可控制因素 人种人种（白种、黄种人危险高于黑人）（白种、黄种人危险高于黑人）老龄老龄 女性绝经女性绝经 母系家族史母系家族史 危险因素危险因素 可控制因素可控制因素 低体重低体重 性激素低下性激素低下 吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 体力活动缺乏体力活动缺乏 饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D缺乏缺乏 有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 临床表现临床表现 身材缩短：身材缩短：常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼吸困难等）吸困难等）骨折骨折:常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱、髋部、前臂脊柱、髋部、前臂 骨痛、肌无力骨痛、肌无力:腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）、无固定部位、劳累活动后加重）骨质疏松常见骨折骨质疏松常见骨折 75岁以上 驼背 髋骨骨折危险性高 55岁以上 绝经后期 脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折 健康的脊柱健康的脊柱 脊柱后凸脊柱后凸（驼背）（驼背）50岁 更年期 出现血管舒缩症状 绝经后绝经后骨质疏松症骨质疏松症演变进程演变进程 Reproduced with permission from MarketForce 诊断诊断 1.1.脆性骨折脆性骨折(指自发性骨折或因跌倒而造成的骨指自发性骨折或因跌倒而造成的骨折折,是骨质疏松的特征是骨质疏松的特征)是骨强度下降的最终体现，是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症 2.2.骨密度测定骨密度测定 骨密度（骨密度（BMDBMD），是目前诊断骨，是目前诊断骨质疏松的最佳定量指标，骨密度仅能反映质疏松的最佳定量指标，骨密度仅能反映7070的的骨强度骨强度 3.3.了解骨量流失速度了解骨量流失速度生化指标测定生化指标测定 骨密度测定方法骨密度测定方法 骨密度（骨密度（BMD BMD）全称）全称“骨骼矿物质密度骨骼矿物质密度”，是将检查所得的骨，是将检查所得的骨 密度与健康密度与健康3030-3535岁年轻人的骨密度值作比较后得出高于（）岁年轻人的骨密度值作比较后得出高于（）或低于（）年轻人的标准差（或低于（）年轻人的标准差（SDSD）数。）数。骨密度值是一个绝对值，不同的骨密度检测仪的均不相同。用双骨密度值是一个绝对值，不同的骨密度检测仪的均不相同。用双 能能X X线骨密度仪中央型（用于脊柱线骨密度仪中央型（用于脊柱,髋关节和全身扫描）测量的髋关节和全身扫描）测量的 骨钙盐密度结果以面密度骨钙盐密度结果以面密度(g/cm2)g/cm2)表示，计算机自动显示结果。表示，计算机自动显示结果。临床通常以腰椎临床通常以腰椎L1L1L4L4和和/或近端股骨的股骨颈大转子股骨体及或近端股骨的股骨颈大转子股骨体及 wardswards三角区的测定结果作为诊断依据。骨密度仪会根据病人资三角区的测定结果作为诊断依据。骨密度仪会根据病人资 料自动算出料自动算出T T值和值和Z Z值数据。值数据。常用双能常用双能X X线吸收法（线吸收法（DXADXA）-目前诊断金标准目前诊断金标准 其他评估方法 1.1.定量超声测定法定量超声测定法 2.X2.X线摄片法：只有当骨量下降线摄片法：只有当骨量下降30%30%才才可以在可以在X X线摄片中显现出来，故对早线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大期诊断意义不大 单纯靠骨密度诊断骨质疏松并不十分准确单纯靠骨密度诊断骨质疏松并不十分准确 近年来，对骨折的描述由单纯的结构指标（骨密度）发展到结构加功能（骨强度）的综合指标。在分析骨强度的过程中，当力以人体的体重为单位时，骨的强度被称为抗骨折能力，而抗骨折能力的大小取决于每个人骨的几何结构、骨密度、骨骼的材料性能、体重及肌肉力量等诸多因素，任何一个量的变化，都可以引起人的抗骨折能力的变化。把抗骨折能力作为诊断骨质疏松的新指标，提高了骨质疏松诊断的准确性。但目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。诊断标准诊断标准 正常正常 骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨峰值相骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨峰值相同同 骨量低下骨量低下 介于介于1 12.52.5个标准差之间个标准差之间 骨质疏松骨质疏松 降低程度等于、大于降低程度等于、大于2.52.5个标准差个标准差 严重骨质疏松严重骨质疏松 低于低于 -2.5 2.5 和和 有骨折史有骨折史 通常用通常用T T值（值（T T-ScoreScore）表示表示 临床上常用的推荐部位：临床上常用的推荐部位：腰椎腰椎1 1-4 4和和股骨颈股骨颈 T值与Z值 T T值与值与Z Z值都是相对的数值，值都是相对的数值，T T值值是将检查所得到骨密度（是将检查所得到骨密度（BMDBMD）与健康与健康30303535岁年轻人的骨峰值作比较，以得出高出（）或岁年轻人的骨峰值作比较，以得出高出（）或 低于低于()年轻人的标准差（年轻人的标准差（SDSD）数。数。Z Z值值是将你检查所测得的是将你检查所测得的 BMDBMD与你同龄人群的与你同龄人群的BMDBMD作比较，参照世界卫生组织作比较，参照世界卫生组织(WHO)WHO)的量的量 化诊断标准得出明确诊断。虽然化诊断标准得出明确诊断。虽然Z Z值对诊断骨质疏松症的意义不值对诊断骨质疏松症的意义不 大，但是可以反映骨质疏松的严重程度。大，但是可以反映骨质疏松的严重程度。实际临床工作中通常用实际临床工作中通常用T T值值来判断自己的骨密度是否正常。来判断自己的骨密度是否正常。骨密度结果（骨密度结果（1994 WHO）BMD T T值骨折史值骨折史 诊断诊断 大于大于 -1.01.0 正常 介于介于 -1.0 1.0 和和 -2.5 2.5 之间之间 骨量减少 低于低于 -2.52.5 骨质疏松 低于低于 -2.5 2.5 和和 有骨折史有骨折史 严重骨质疏松 常规检查中骨转换的生化指标常规检查中骨转换的生化指标 常规检查中骨转换的生化指标常规检查中骨转换的生化指标 指标指标 来源来源 尿去氧吡啶啉 骨吸收骨吸收 骨形成骨形成 骨胶原降解产物 尿或血清胶原端肽（CTXCTX，NTXNTX）骨胶原降解产物 血清总碱性磷酸酶 血清骨特异碱性磷酸酶 血清骨钙素 血清胶原前肽 成骨细胞/肝脏/肾脏 成骨细胞 成骨细胞 胶原合成的释放物质 骨形成指标骨形成指标 1、碱性磷酸酶（TALP）：TALP由骨、肝、肠、肾、胎盘等同功酶组成，其特异性不强，同功酶骨ALP占TALP的50，由成骨细胞分泌，测同功酶骨ALP 较敏感，破骨或成骨占优势均升高。骨更新率增加的代谢性骨病如畸形骨炎、先天性佝偻病、甲状旁腺机能亢进、骨转移癌及氟骨症等显著升高。绝经后妇女骨质疏松症约60%骨ALP升高，血清部ALP升高者仅占22%，老年骨质疏松症形成缓慢，ALP变化不显著。2、骨钙素（BGP）是骨骼中含量最高的非胶原蛋白：由成骨细胞分泌，通过BGP的测定可了解成骨细胞的动态，是骨更新的敏感指标。骨更新率上升的疾病如甲状旁腺机能亢进、畸形性骨炎