原发性醛固酮增多症.ppt

原发性醛固酮增多症 Q1：什么是原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质本身病变(肿瘤或增生)，分泌过多的醛固酮（ALD），导致水钠潴留、血容量扩张、肾素-血管紧张素系统活性受抑制，称原发性ALD增多症（PA），又称Conn综合征 Q2：什么是继发性醛固酮增多症 一类是使有效血容量减少的疾病，如肾动脉狭窄、充血性心力衰竭、肝硬化、失盐性肾病、特发性水肿、滥用利尿药等 另一类是肾素原发性增多，如肾素瘤、巴特综合征 Q3：为何要重视PA的诊断 发病率高，占高血压的10%心脑血管并发症发生率高 治疗和原发性高血压存在差别 2级及3级高血压 难治性高血压：三种降压药物联用仍难以达到降压效果 高血压合并低血钾（自发性低血钾或者利尿剂诱发出的低血钾）Q4：哪些患者要筛查PA（1）Q4：哪些患者要筛查PA（2）高血压合并肾上腺意外瘤 高血压及有早发高血压家族史 年龄小于40岁的合并高血压的脑卒中患者 所有原醛患者的一级亲属 Q5：PA有哪些类型（1）醛固酮瘤（APA）最常见，以前认为占PA的70%左右 常为单个小腺瘤（2cm），左侧多见 高血压、低血钾常较严重 其分泌水平具有昼夜节律性，受ACTH调控 对肾素、血管紧张素II的刺激无效 Q5：PA有哪些类型（2）特发性醛固酮增多症（IHA）占PA的30%左右 常为双侧肾上腺增生 高血压、低血钾常较轻 其分泌受肾素、血管紧张素II调控 Q5：PA有哪些类型（3）糖皮质激素可抑制性PA（GRA）常染色体显性遗传 GC可抑制ALD分泌 基因编码错位所致 增多的ALD主要在束状带分泌，受ACTH调控 Q5：PA有哪些类型（4）原发性肾上腺皮质增生 极少 为单侧性 病理类型似IHA，生化特征似APA 醛固酮癌 Q6：PA的首选筛查手段 血浆ARR（醛固酮/肾素活性比值）以比值为30为标准 起床2小时之后（站立、坐位或者行走），然后坐位15分钟以上，正常饮食（不要限钠）先把血钾纠正至正常 Q7：测定ARR需要停用哪些药物 以下药物撤停4周以上 安体舒通、阿米洛利、氨苯蝶啶、依普利酮 排钾利尿剂 甘草制剂 如果以上药物撤除之后，ARR的结果仍不具 诊断价值的话，撤停以下药物2周以上 beta受体阻滞剂，中枢性alpha2激动剂（甲基多巴和可乐定）ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类CCB Q7：测定ARR需要停用哪些药物（2）如果必须控制血压，选用以下降压药 维拉帕米 a受体阻滞剂 肼屈嗪 Q8：PA的诊断流程？Q9:PA的确诊实验有哪些 口服钠负荷实验 口服钠盐负荷试验患者需连续3 d，每天摄入钠盐超过200 mmol/L（相当于6 克钠盐）。从第3 天早晨起，患者留取24 h 尿液至第4 天早晨，以测定24 h 尿醛固酮，尿钠和尿肌酐。结果判定：如果患者的尿醛固酮超过12 g/24 h（MayoClinic 的标准），或者14 g/24 h（Cleveland Clinic的标准），则可以确诊PA。口服钠负荷实验 口服钠盐负荷试验患者需连续3 d，每天摄入钠盐超过200 mmol/L（相当于6 克钠盐）。从第3 天早晨起，患者留取24 h 尿液至第4 天早晨，以测定24 h 尿醛固酮，尿钠和尿肌酐。结果判定：如果患者的尿醛固酮超过12 g/24 h（MayoClinic 的标准），或者14 g/24 h（Cleveland Clinic的标准），则可以确诊PA。静脉盐水负荷试验 静脉盐水负荷试验试验一般在早晨08：00 am左右开始。患者在试验开始前先静卧12 h，然后以500 mL/h 静脉注射速度，连续滴注4 h 共计2 L生理盐水。滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的，则可进一步判定检查结果。结果判定：目前认为滴注生理盐水后的血浆醛固酮如果超过10 ng/dL，则多可明确有PA，小于5 ng/dL，则PA 可能性小，介于两者之间，则需权衡。静脉盐水负荷试验 静脉盐水负荷试验试验一般在早晨08：00 am左右开始。患者在试验开始前先静卧12 h，然后以500 mL/h 静脉注射速度，连续滴注4 h 共计2 L生理盐水。滴注前后分别测定血浆醛固酮、肾素活性、血钾和血皮质醇浓度。如果滴注后的血皮质醇浓度低于滴注前的，则可进一步判定检查结果。结果判定：目前认为滴注生理盐水后的血浆醛固酮如果超过10 ng/dL，则多可明确有PA，小于5 ng/dL，则PA 可能性小，介于两者之间，则需权衡 氟氢可的松抑制实验 氟氢可的松抑制试验患者连续4 d，每隔6 h 服用0.1 mg 氟氢可的松，同时服用足量缓释氯化钾，以保证血钾在4.0 mmol/L 以上。患者同时行高钠饮食，保证尿钠的排出量为3 mmol/kg。在第4 天上午10：00 am左右测定血浆醛固酮、肾素活性和皮质醇的质量浓度。如果上午10：00 am 的皮质醇水平低于上午07：00 am 的，且血浆醛固酮超过6 ng/dL，肾素活性小于1 ng.ml-1.h-1，则确诊试验阳性。卡托普利试验 患者在坐位或立位保持1 h 后，服用2550 mg 卡托普利。在服用前零点，服用后1 h、2 h 分别测定血浆醛固酮、皮质醇浓度和肾素活性，期间患者保持坐位。结果判定：服药后血浆醛固酮浓度的抑制程度如果不超过30，则试验结果为阳性。Q10:各实验的利弊和注意事项 氟氢可的松抑制试验最准确，但是费时、费力、费钱，且需住院 前三种方法均需高钠，故未控制高血压，心功能不全者禁用 实验前低血钾必须矫正 Q11：肾上腺CT诊断PA的价值如何 目前最推荐的手段 判断一侧优势分泌的敏感性和特异性分别为78%和75%对于小于1cm的腺瘤检出率小于25%与肾上腺取血的符合率仅为53%有22%的该手术的被排除手术，23%的患者接受不必要的手术 Q12:肾上腺取血的诊断价值如何 PA分型、判断优势分泌的的金标准 敏感性和特异性分别达到95%和100%右侧肾上腺静脉插管困难，成功率较低 醛固酮/皮质醇比值为对侧两倍以上，则认为该侧存在优势分泌 Q13：PA的治疗 存在某侧优势分泌者，手术切除 不存在优势分泌，选择盐皮质激素受体拮抗剂：安体舒通 依普利酮 阿米洛利 可联合噻嗪类利尿剂和CCB 病例一、刘XX，69岁，男性，主诉：发现血压高10余年，发现现左肾上腺肿瘤1年余 现病史：患者缘于1998年左右查体时发现血压高，。此后多次测血压均高，最高血压为230/120mmHg。当地医院明确诊断为“高血压病”。于2004年左右，患者无明显诱因出现反复头昏症状，休息后缓解，行动态血压监测提示：白天平均收缩压172mmHg，最高值188mmHg，夜间平均收缩压176mmHg，最高值187mmHg。行肝功、血脂、乙肝两对半均提示正常。心脏超声提示：高血压性心脏病。调整降压药物为“咪达普利、倍他乐克、坎地沙坦、吲哒帕胺”，效果不佳。监测血压仍偏高，最高收缩压达230mmHg，多于早晨血压较高，偶有傍晚出现双下肢凹陷性水肿，曾于2010年5月在以“高血压”入住我院老年科，行肾上腺增强CT提示：左肾上腺结节影，考虑腺瘤可能性大，生化示低血钾，查血浆醛固酮水平提示正常，肾素活性、血管紧张素检查明显低于正常。尿VMA提示：10.5mg/24h。诊断考虑“原发性醛固酮增多症”，予“氨体舒通（间断，20mg，一日1次）、氨氯地平（5mg 一日1次）、卡维地洛（10mg 一日1次）”等口服症状缓解 诊断：诊断依据：治疗：病例二 肖XX，39岁，女性，主诉：反复头昏、全身乏力10月 现病史：患者于10月前出现头昏，伴乏力，无恶心、呕吐，无腹胀及腹泻，无肉眼血尿，无尿急、尿痛，无发热、畏寒等不适。在当地区医院检查，测血压：190/110mmHg，血钾低（具体不详），经积极降压及补钾后症状缓解。诊断考虑：继发性高血压。未检查出病灶。后服用：硝苯地平2片，2次/日降压治疗。后反复发作，遂到达州市中心医院检查行双侧肾上腺CT检查：提示左侧肾上腺占位。给于：氯化钾片2片，2次/日，硝苯地平2片，2次/日降压治疗，症状缓解。在全麻下行后腹腔镜左侧肾上腺切除术。术后给予吸氧、抗炎、止血等对症支持治疗，术后病检示：左侧肾上腺皮质增生。患者恢复顺利血压目前正常，切口愈合良好，精神食欲佳。潘进洪副教授指示出院。出院时情况：患者一般情况好，血压正常，小便通畅、未诉尿频、尿急、尿痛、腰部疼痛，无发热，伤口甲级愈合已拆线。出院诊断：1.左侧肾上腺皮质增生。2、原发性醛固酮增多症 出院医嘱：1.出院后继续监测血压，监测电解质。2、出院后继续口服抗生素。3、门诊随访.病例三 黄XX，女性，48岁 主诉：发现血压高15月，乏力、停经半年。现病史：患者于2009年10月因面部发红、夜尿增多去当地诊所，查血压160/90mmHg左右。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛、端坐呼吸和双下肢水肿，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰，无黑朦、晕厥，无腰痛、血尿等症。服“硝苯地平缓释片、北京降压灵、硝酸甘油”控制血压，自诉血压一直控制不好，监测血压仍逐渐上升。2010年7月无明显诱因月经突然停止，逐渐出现头晕、乏力，面部红肿，颈项增粗，胡须生长，偶伴双下肢水肿。无口干、多饮，无头痛、胸闷、胸痛等症。2010年8月31日奉节县人民医院超声示：甲状腺结构欠均，右叶内低回声，请结合临床及化验；患者自诉当时查甲功无明显异常。2010年11月初测血压达220/120mmHg，伴头晕、乏力、腰部疼痛，无头痛、胸闷、胸痛，无视物旋转、视物模糊、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛。11月4日入奉节县人民医院查颅脑CT示：颅脑CT平扫，部分脑沟略髋，结合临床，必要时进一步检查；超声心动图示：1、左室壁增厚，运动欠协调2、左室舒张功能减退。患者未引起重视，未进一步诊治。2011年1月10日巫山县人民医院查电解质：K 2.6mmol/L，Na 149.1mmol/L。为进一步诊治，患者于今日来本院，门诊以“高血压低血钾待查？1、Cushing综合征2、醛固酮增多症3、异位ACTH综合症”将其收住入院。08：00血皮质醇测定 600ng/ml 16：00血皮质醇测定 600ng/ml 24：00血皮质醇测定 505.23ng/ml 次日08：00血皮质醇测定 600ng/ml 肾素活性卧位2.25ug/L 肾素活性立位3.04ug/L 血管紧张素卧位65.64ug/L 血管紧张素立位54.58ug/L 血浆醛固酮卧位 71.60ug/L 血浆醛固酮立位 134.28ug/L 血常规：N 76.7%；肾功：血尿酸445.3umol/L，血钾2.73mmol/L，血氯化物112.4mmol/L；肝功：ALT 113IU/L，AST 76IU/L，GGT 113 IU/L，ALP 158 IU/L，TP 60.2g/L，Alb34.6g/L；血脂：Tch6.24 mmol/L，TG2.39mmol/L；血沉50mm/h；性激素六项：E2 28pg/ml，T 0.12ng/ml，FSH 11.51mIU/mL；尿常规：PH 7.5；自身抗体谱、大便常规、甲功后三项均基本正常。ACTH 7.0ng/L；GH 1.04ng/ml；17-KS 8.9mg/24h，17-OH 5.1mg/24h；VMA 6.2mg/24h；24h尿皮质醇定量267.95Ug；24h尿钾35mmol/24h；24h尿钠75mmol/24h；24h尿氯化物83mmol/24h；24h尿钙2.3mmol/24h；24h尿无机磷7.3mmol/24h