原发性醛固酮增多症20170418.ppt

原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 （Primary Aldosteronism）厦门大学附属第一医院厦门大学附属第一医院 内分泌糖尿病科内分泌糖尿病科 石秀林石秀林 原发性醛固酮增生症 一、定义一、定义 二、发病机制二、发病机制 三、病因分类三、病因分类 四、临床表现四、临床表现 五、诊断五、诊断 六、鉴别诊断六、鉴别诊断 七、治疗七、治疗 原发性醛固酮增多症 定义：又称定义：又称Conn综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛醛固酮（固酮（ALD），导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素，导致水钠储留、血容量增多、肾素血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症征，简称原醛症。背景知识：背景知识：1.1955年年Conn JW 首首先报告这一病种。先报告这一病种。2.早年曾推测高达早年曾推测高达20的高血压为原醛所致，的高血压为原醛所致，但目前表明约但目前表明约10。肾上腺解剖与组织学 球状带球状带 束状带束状带 网状带网状带 包囊包囊 肾上腺皮质肾上腺皮质 肾上腺髓质肾上腺髓质 包囊包囊 醛固酮醛固酮 肾上腺髓质肾上腺髓质 醛固酮合成与分泌的影响因素：1.肾素血管紧张素醛固酮轴（肾素血管紧张素醛固酮轴（R-A-A）2.促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素（ACTH）3.血浆钾浓度血浆钾浓度 Na+血压血压 交感神经交感神经输入信号输入信号 近球近球细胞细胞 肾素肾素 血管紧张血管紧张素原素原 血管紧张血管紧张素素I 血管紧张血管紧张素素II 肾上腺肾上腺球状带球状带 醛固酮醛固酮 ACE ACTH 血钾血钾 下丘脑下丘脑垂体垂体 R A A A 醛固酮的生理病理作用 醛固酮醛固酮 细胞内钾降低，钠增高 肾脏重吸收钠增加 肾脏排出钾增加 血钠增加 血钾降低 肾脏泌氢离子增加 血中碱储备（HCO3）增加 血浆渗透压增加 抗利尿激素增加 细胞外液增加 原发性醛固酮增多症的发病机制 钠潴留增加钠潴留增加 醛固酮增加醛固酮增加 肾上腺皮质肾上腺皮质 钾丢失增加钾丢失增加 肾素降低肾素降低 血管紧张血管紧张素素II降低降低 体液容量增加体液容量增加 高血压高血压 低血钾低血钾 继发性醛固酮增多症的发病机制 肾动脉硬化肾动脉硬化 肾脏低灌注肾脏低灌注 容量衰竭容量衰竭 血管紧张血管紧张素素II增加增加 肾素增加肾素增加 钠潴留增加钠潴留增加 醛固酮增加醛固酮增加 钾丢失增加钾丢失增加 体液容量增加体液容量增加 高血压高血压 低血钾低血钾 原发性醛固酮增多症病因分类 1.醛固酮瘤醛固酮瘤，又称，又称conn瘤：多为瘤：多为单侧单侧肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤（肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤）醛固酮瘤）直径介于直径介于1-2cm，切面呈金黄色切面呈金黄色 原发性醛固酮增多症病因分类 2.特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，双侧双侧肾上腺皮质球状肾上腺皮质球状带增生；带增生；图图2.肾上腺双侧增生肾上腺双侧增生 多为双侧球状带弥多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局漫性增生，偶为局灶性增生。灶性增生。原发性醛固酮增多症病因分类 3.糖皮质激素可治性醛固酮增多症（糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA）：常染色体显性遗）：常染色体显性遗传病，传病，醛固酮受体在束状带异位表达醛固酮受体在束状带异位表达致束状带增生；致束状带增生；4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占病因不清，约占1%；原发性醛固酮增多症病因分类 5.醛固酮癌：少见，醛固酮癌：少见，1%，体积较大，往往分泌多种皮质激素；，体积较大，往往分泌多种皮质激素；肾上腺皮质癌（同肾上腺皮质癌（同时分泌醛固酮）时分泌醛固酮）瘤体积大瘤体积大,直径直径5-6cm或更大或更大 原发性醛固酮增多症病因分类 6.异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。巢、睾丸肿瘤。原发性醛固酮增多症临床表现 一一.高血压高血压 1.为其为其最早、最常见最早、最常见的表现；的表现；2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg；3.一般一般降压药疗效较差降压药疗效较差；4.表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、表现为头晕、头痛，长期高血压可致靶器官（心、脑、肾）损害。肾）损害。原发性醛固酮增多症临床表现 二二.神经肌肉功能障碍神经肌肉功能障碍 1.阵发性肌无力和周期性阵发性肌无力和周期性麻痹麻痹（诱因：劳累、进食高糖，（诱因：劳累、进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢，甚至是呼吸肌。重时波及四肢，甚至是呼吸肌。2.阵发性手足搐搦及肌肉阵发性手足搐搦及肌肉痉挛痉挛：可与阵发性麻痹交替出：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。应激恢复，手足抽搐变得明显。原发性醛固酮增多症临床表现 三三.肾脏表现肾脏表现 1.失钾性肾病失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和，易并发肾石病和尿路感染；尿路感染；3.长期高血压可致肾动脉硬化引起长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全蛋白尿与肾功能不全。原发性醛固酮增多症临床表现 四四.心脏表现心脏表现 1.心肌肥厚：较原发性高血压更易心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左室肥厚，病因去除后可引起左室肥厚，病因去除后可改善；改善；2.心律失常心律失常：低血钾可引起心律失：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者动过速常见，严重者发生心室发生心室颤动。颤动。3.心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纤维化，最终引起心可致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。脏扩大和顽固性心力衰竭。原发性醛固酮增多症诊断 一一.早期诊断线索早期诊断线索 1.高血压伴低血钾；高血压伴低血钾；2.难治性高血压；难治性高血压；3.低肾素活性型高血压；低肾素活性型高血压；4.高血压伴多尿或碱血症；高血压伴多尿或碱血症；5.高血压发病年龄轻（高血压发病年龄轻（50岁）岁）6.肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤 二二.诊断步骤诊断步骤 1.首先明确是否有原醛；首先明确是否有原醛；2.确定病因类型。确定病因类型。原发性醛固酮增多症诊断 第一步：明确是否有原醛第一步：明确是否有原醛 1.血液生化检查：血液生化检查：A.血钾：大多数血钾低于血钾：大多数血钾低于3.5mmol/L，一般在，一般在2-3mmol/L之间，之间，严重病例可更低；严重病例可更低；B.碱血症：血碱血症：血pH值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正值和二氧化碳结合力为正常高限或稍高于正常；常；C.血钠：正常高限或稍高于正常。血钠：正常高限或稍高于正常。2.尿液检查：尿液检查：A.常规：尿常规：尿pH中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白；中性或偏碱性、尿比重低、尿蛋白；B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（33%；4.血、尿血、尿18羟皮质酮测定羟皮质酮测定 醛固酮瘤患者醛固酮瘤患者18羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一羟皮质酮增高，而特发性醛固酮增多症一般不高。般不高。5.赛庚啶实验赛庚啶实验 赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固赛庚定能抑制醛固酮的分泌，但是醛固酮瘤患者血浆醛固酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症则明显下降（酮无明显改变；而特发性醛固酮增多症则明显下降（30以以上）。上）。原发性醛固酮增多症诊断 6.地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 每天口服地塞米松每天口服地塞米松2mg，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一，醛固酮瘤和特醛者服药后可呈一过性过性ALD受抑制，但服药受抑制，但服药2周后周后ALD不受抑制，又复升高；不受抑制，又复升高；GRA者血尿者血尿ALD一直受抑制。一直受抑制。7.基因检测基因检测 PCR方法检测方法检测CYP11B1/CYP11B2融合基因诊断融合基因诊断GRA 原发性醛固酮增多症诊断 8.影像学检查影像学检查 CT：首选；：首选；MRI、彩超、彩超 9.双侧肾上腺静脉插管分别测双侧肾上腺静脉插管分别测ALD 原发性醛固酮增多症诊断 图图1：正常肾上腺：正常肾上腺CT 右肾上腺右肾上腺 左肾上腺左肾上腺 原发性醛固酮增多症诊断 图图2.图图3：左侧肾上腺腺瘤（病理证实醛固酮瘤）：左侧肾上腺腺瘤（病理证实醛固酮瘤）原发性醛固酮增多症诊断 图图4.图图5：双侧肾上腺皮质增生（功能实验表明特醛）：双侧肾上腺皮质增生（功能实验表明特醛）原发性醛固酮增多症诊断 原发性醛固酮增多症鉴别诊断 1.非醛固酮所致的盐皮质过多综合征非醛固酮所致的盐皮质过多综合征 A.真性盐皮质激素分泌过多综合征真性盐皮质激素分泌过多综合征 特点：特点：17羟化酶缺乏和羟化酶缺乏和11B羟化酶缺乏，导致产生大量具羟化酶缺乏，导致产生大量具有有盐皮质激素活性的中间产物盐皮质激素活性的中间产物（主要为（主要为DOC，去氧皮质，去氧皮质酮）酮）B.表象性盐皮质激素过多综合征表象性盐皮质激素过多综合征 特点：病因主要为先天性的特点：病因主要为先天性的11B羟类固醇脱氢酶缺陷羟类固醇脱氢酶缺陷。此。此酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致酶缺乏使得皮质醇不能被降解为皮质素，从而导致皮质皮质醇与盐皮质激素受体（醇与盐皮质激素受体（MR）结合）结合，引起盐皮质激素分，引起盐皮质激素分泌过多的表现。泌过多的表现。2.Liddle综合征综合征 特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾特点：常染色体显性遗传疾病，有高血压、低血钾、肾素活性低等表现，素活性低等表现，但醛固酮亦低但醛固酮亦低，使用安体舒通治疗低，使用安体舒通治疗低血钾无效。主要为细胞血钾无效。主要为细胞钠通道异常激活钠通道异常激活导致钠重吸收过导致钠重吸收过多导致水钠潴留，高血压等临床表现。多导致水钠潴留，高血压等临床表现。原发性醛固酮增多症鉴别诊断 3.继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，特点：同样有高血压、低血钾、高醛固酮血症等表现，但但肾素活性高是该病的始动因素肾素活性高是该病的始动因素。其中原发性肾素增高。其中原发性肾素增高主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外主要见于肾素分泌性肿瘤，如肾小球旁细胞肿瘤或肾外Wilms瘤或卵巢肿瘤；瘤或卵巢肿瘤；继发性肾素增高继发性肾素增高主要见于恶性高主要见于恶性高血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致血压、肾动脉狭窄、单侧肾萎缩、结节性大动脉炎导致的肾缺血。的肾缺血。原发性醛固酮增多症鉴别诊断 原发性醛固酮增多症诊断思路 高血压、高血压、低血钾、低血钾、阳性家族阳性家族史、严重史、严重的高血压的高血压 肾素活性肾素活性 高高 低低 肾性高血压继肾性高血压继发性醛固酮增发性醛固酮增多多 醛固酮测醛固酮测定定 醛固酮增醛固酮增多多 醛固酮减醛固酮减少少 原发性醛固酮原发性醛固酮增多症增多症 排除甘草、排除甘草、Liddle、DOC过多过多 4小时立卧位实验小时立卧位实验 肾上腺肾上腺CT或或MRI 1cm肾上腺包肾上腺