原发性胆汁性肝硬化2015诊治共识解读.ppt

1 原发性胆汁性肝硬化 （原发性胆汁性胆管炎）Primary Biliary Cirrhosis（PBC）2015专家诊治共识 2 原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）总胆管 Duodenum 小胆管的破坏小胆管的破坏 3 流行病学流行病学 有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高 90%的的PBC患者为女性患者为女性 年龄多为年龄多为4060岁，也有小至岁，也有小至20岁或大至岁或大至80岁岁 4 PBC4期期 1、临床前期：、临床前期：AMA+，生化指标，生化指标-2、无症状期：生化指标、无症状期：生化指标+，症状，症状-3、有症状期：乏力、瘙痒、有症状期：乏力、瘙痒 4、失代偿期：消化道出血、腹水、肝性脑病、黄、失代偿期：消化道出血、腹水、肝性脑病、黄疸疸 5 临床表现临床表现 疲乏：最早，最常见症状疲乏：最早，最常见症状 瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕 门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病 骨质疏松：骨软化骨质疏松：骨软化 高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇 脂溶性维生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原脂溶性维生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原 肝外自身免疫性疾病：干燥肝外自身免疫性疾病：干燥综合征综合征 6 胆汁淤积的生化表现胆汁淤积的生化表现 碱性磷酸酶升高：碱性磷酸酶升高：2-10倍升高倍升高 谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素 高胆红素血症：高结合胆红素血症高胆红素血症：高结合胆红素血症 高胆固醇血症：黄色瘤形成高胆固醇血症：黄色瘤形成 血清胆汁酸盐升高血清胆汁酸盐升高 CA-199升高升高 7 免疫学指标免疫学指标 抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMA）：见于）：见于90%-95%患者患者 特异性抗核抗体：抗特异性抗核抗体：抗Sp100、抗、抗Gp210 血清免疫球蛋白血清免疫球蛋白IgM：2-5倍升高倍升高 影像学无特异表现影像学无特异表现 8 组织学组织学 期期，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤），胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤）期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少 期，进行性纤维化（纤维间隔形成）期，进行性纤维化（纤维间隔形成）期，肝硬化期，肝硬化 肝活检并非诊断肝活检并非诊断PBC所必需所必需 这种分期具有局限性，因为肝脏的变这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。速度进展，各期可重叠。9 诊断诊断 符合下列标准中的两项符合下列标准中的两项 胆汁淤积的生化学证据：胆汁淤积的生化学证据：ALPALP升高；升高；（ALPALP2ULN，或，或GT 5ULN）；）；AMAAMA或或AMAAMA-M2M2阳性；阳性；AMAAMA或或AMAAMA-M2M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。炎及小叶间胆管破坏。10 基础治疗基础治疗 UDCA（Ursodeoxycholic Acid）13-15mg/kg/d，FDA批准用于批准用于PBC治疗的治疗的 唯一药物。亲水性胆汁酸唯一药物。亲水性胆汁酸 抑制潴留的内源性疏水性抑制潴留的内源性疏水性 胆汁酸细胞毒作用。胆汁酸细胞毒作用。11 UDCA的治疗的治疗 组织学分期越早，疗效越好组织学分期越早，疗效越好 13-15mg/kg优于优于20mg/kg UDCA不确定时间的持续应用不确定时间的持续应用 肝肾病时不需调整剂量肝肾病时不需调整剂量 消胆胺可干扰消胆胺可干扰UDCA吸收吸收 副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。12 UDCA应答欠佳者的治疗应答欠佳者的治疗 UDCA治疗无应答：治疗无应答：在在UDCA治疗的情况下治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压。仍进展为肝硬化和门静脉高压。原因：原因：UDCA剂量不足剂量不足 不服从治疗不服从治疗 合并合并AIH的重叠综合征的重叠综合征 存在其他自身免疫性疾病：甲状腺疾病存在其他自身免疫性疾病：甲状腺疾病 13 UDCA应答欠佳者的治疗应答欠佳者的治疗 无肝硬化（无肝硬化（13期）患者，可考虑期）患者，可考虑UDCA联合布地联合布地奈德奈德6-9mg/d治疗。治疗。联合苯扎贝特联合苯扎贝特 联合非诺贝特联合非诺贝特 6-乙基鹅去氧胆酸乙基鹅去氧胆酸 联合秋水仙碱联合秋水仙碱 联合甲氨蝶呤联合甲氨蝶呤 终末期患者应考虑肝移植终末期患者应考虑肝移植 14 对症治疗对症治疗 瘙痒瘙痒的的PBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂；患者初始应采用胆酸多价螯合剂；胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：a.利福平利福平150-300mg，bid；b.阿片拮抗剂，纳曲酮阿片拮抗剂，纳曲酮50mg，qd；c.舍曲林，舍曲林，75-100mg，qd。抗组胺药物不能用于治疗抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。且可加重乏力。15 瘙痒常用药物瘙痒常用药物 Bergasa N.Clin Liver Dis 12(2008)219234 药物 治疗原理 剂量 不良反应 消胆胺消胆胺（考来烯胺）（考来烯胺）增加粪便排泄瘙增加粪便排泄瘙痒原痒原 餐后服用餐后服用4g，口服，每天不超过，口服，每天不超过16g 腹胀、便秘、吸收不腹胀、便秘、吸收不良良 UDCA 保护肝细胞和胆保护肝细胞和胆管，增加胆汁排管，增加胆汁排泄泄 13-15mg/kg/日，口服日，口服 大便次数多大便次数多 S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 增加肝细胞胆汁增加肝细胞胆汁转运转运 1.0-2.0g/日，静脉注射日，静脉注射 安全性好安全性好 利福平利福平 未明未明 如血清胆红素如血清胆红素3mg/dl，口服，口服150mg，bid；如血清胆红素；如血清胆红素3mg/dl，口服，口服150mg，tid。肝毒性、溶血肝毒性、溶血 阿片拮抗剂阿片拮抗剂 降低阿片类物质降低阿片类物质 纳洛酮纳洛酮 0.4mg静脉内滴注，静脉内滴注，0.2g/kg/min；纳曲酮纳曲酮50mg/日，口服，日，口服，12.5mg起起 阿片戒断样反应；阿片戒断样反应；罕见肝毒性反应罕见肝毒性反应 16 干燥综合征干燥综合征 眼睛干燥眼睛干燥 人工泪液人工泪液 环孢霉素环孢霉素A眼膏眼膏 17 骨质疏松骨质疏松 骨质减少和骨质疏松症骨质减少和骨质疏松症 基线及每基线及每2-3年骨密度检测；年骨密度检测；进展期每年检测维生素进展期每年检测维生素D；每日供应钙每日供应钙800-1000mg，维生素，维生素D 200-800IU；18 特殊情况特殊情况 AMA阴性阴性PBC 与与AMA阳性阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。本一致。抗核抗体（抗核抗体（ANA）/抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMA）阳性。）阳性。诊断需肝脏活检证实。诊断需肝脏活检证实。MRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻。胆道梗阻。瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RA、硬皮病）、硬皮病）多见；多见；IgM水平低水平低 对对UDCA生化反应无区别生化反应无区别 19 特殊情况特殊情况 PBC-AIH重叠综合征重叠综合征 AMA阳性阳性PBC+AIH 先有先有PBC，后出现，后出现AIH，多见，多见 先有先有AIH后有后有PBC，少见，少见 确诊为确诊为PBC者，应考虑是否存在者，应考虑是否存在PBC-AIH重叠重叠 20 特殊情况特殊情况 诊断：在诊断诊断：在诊断PBC基础上基础上 IAIH-G评分评分:推荐使用简化标准推荐使用简化标准 巴黎标准：特异性高，敏感性差巴黎标准：特异性高，敏感性差 1.ALT5ULN；2.IgG2ULN和或和或ASMA阳性；阳性；3.肝活检中重度汇管区周围炎。肝活检中重度汇管区周围炎。21 特殊情况特殊情况 PBC-AIH重叠综合征重叠综合征 UDCA+糖皮质激素糖皮质激素 单独单独UDCA治疗治疗3个月，若未出现理想的生化学应个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。答，加用糖皮质激素。强的松，初始剂量强的松，初始剂量0.5mg/（kg d），ALT水平出水平出现下降开始逐渐减量，总疗程现下降开始逐渐减量，总疗程6个月以上。个月以上。22 随访随访 肝功能肝功能3-6个月个月 甲状腺功能甲状腺功能每年每年 骨密度骨密度2-4年年 维生素维生素ADEK每年每年 胃镜胃镜1-3年（有肝硬化者）年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白腹部超声、甲胎蛋白6-12月（有肝硬化者）月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒 患者一级女性亲属筛查患者一级女性亲属筛查 23 随访随访 肝功能肝功能3-6个月个月 甲状腺功能甲状腺功能每年每年 骨密度骨密度2-4年年 维生素维生素ADEK每年每年 胃镜胃镜1-3年（有肝硬化者）年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白腹部超声、甲胎蛋白6-12月（有肝硬化者）月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒 患者一级女性亲属筛查患者一级女性亲属筛查 LOGO 24