原发性肝癌--张帅.ppt

（Primary Carcinoma of the Liver)泗阳仁慈医院一病区泗阳仁慈医院一病区 -张帅张帅 一一.概述概述 三三.临床表现及检查技术临床表现及检查技术 四四.诊断标准诊断标准 五五.治疗治疗 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 二二.病因、病理类型病因、病理类型 肝脏肿瘤肝脏肿瘤(Neoplasms of the liver)一一.定义定义Definition 流行病学特点流行病学特点 死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男 ：女2.5 ：1（美国和西欧）/8 ：1（亚洲）发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。好发于温暖、潮湿、多雨地区。好发于温暖、潮湿、多雨地区。高发区：高发区：全球全球 太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南哈拉沙漠以南 中国中国 江苏启东和广西扶绥，其次广东佛山江苏启东和广西扶绥，其次广东佛山和福建同安和福建同安 低发区：低发区：欧美、前苏联及大洋洲欧美、前苏联及大洋洲 病因病因 原发性原发性 肝癌肝癌 肝硬化肝硬化 病毒性病毒性肝炎肝炎 黄曲霉黄曲霉毒素毒素 其它其它 酗酒酗酒 饮用水饮用水 污染污染 一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎 最主要病因最主要病因 明确与肝癌有关明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型 全球全球HBV感染者约感染者约4亿，慢性亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高肝癌危险性升高1000倍倍 我国有我国有1.2亿亿HBsAg阳性者，约阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景病毒感染背景 全球全球HCV感染者感染者1.7亿，肝癌患者中亿，肝癌患者中HCV检出率为检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因是日本和欧洲最重要的肝癌病因 病因病因 急性感染急性感染 慢性携带慢性携带 缓解缓解 30-50 年年 慢性乙肝慢性乙肝 稳定稳定 进展进展 肝硬化肝硬化 代偿肝硬化代偿肝硬化 肝癌肝癌 死亡死亡 Adapted from Feitelson,Lab Invest 1994 失代偿肝硬化失代偿肝硬化 慢性乙肝病毒感染的自然史慢性乙肝病毒感染的自然史 Chen Y.Hepatology 2010;51:435 规范规范筛查：筛查：对于对于4040岁的男性或岁的男性或5050岁女性，具有岁女性，具有HBVHBV和和/或或HCVHCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔一般是每隔6 6个月进行一次检查。个月进行一次检查。AFPAFP是我国筛查的重点标志物是我国筛查的重点标志物 二、肝硬化二、肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌合并肝硬化者占50509090，多为乙型，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达肝癌可达49.9%49.9%，特别是大结节型肝硬化占，特别是大结节型肝硬化占73.3%73.3%近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。肝硬化与原发性肝癌无关。三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素霉素的代谢产物黄曲霉素B1B1（AFB1AFB1）有强烈的致癌作用。）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1AFB1污染严重的地区，肝污染严重的地区，肝癌发病率也较高，癌发病率也较高，AFB1AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1AFB1可能影响可能影响rasras、c c-fosfos、P53P53、SurvivinSurvivin等基因的表达而等基因的表达而发生肝癌。发生肝癌。AFB1AFB1与与HBVHBV感染有协同作用感染有协同作用。四、饮用水污染四、饮用水污染 肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水饮井水的居民。的居民。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。有关。蓝绿藻蓝绿藻 五、遗传因素五、遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCCHCC的危险性增加；的危险性增加；HCCHCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。六、其他六、其他 可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP)HP)感染可能是危险因素之一。感染可能是危险因素之一。HP 华支睾吸虫 病理分型病理分型 Pathological classification 块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径5-10cm，10cm称巨块称巨块 结节型：大小和数目不等的癌结节，一般结节型：大小和数目不等的癌结节，一般5cm。单个癌结节单个癌结节3cm或相邻两个癌结节直径之和或相邻两个癌结节直径之和10CM10CM。多为圆形、质硬，呈。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。病理分型病理分型 巨巨 块块 型型 结节型结节型 5CM5CM，与周围肝组织的分，与周围肝组织的分界不如块型清楚。常伴有界不如块型清楚。常伴有肝硬化。肝硬化。小肝癌小肝癌 孤立的，孤立的，3CM3CM；或相邻之；或相邻之和和3CM3CM。小癌边界清楚，常。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相有明显的包膜，病理分化相对较好。对较好。病理分型病理分型 弥漫型弥漫型 有米粒至黄豆大小有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰者往往因肝功能衰竭死亡。竭死亡。此型最少见。此型最少见。病理分型病理分型 http:/ 块块 状状 型型 结节型结节型 小肝癌小肝癌 原原 发发 性性 肝肝 癌癌 肝细胞癌肝细胞癌 肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌 混合型混合型 病理分型病理分型 90%少见少见 10%注：本文所指的“肝癌”主要是指注：本文所指的“肝癌”主要是指HCC 组组织织学学分分型型 HCCHCCICCICC其他其他病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的90%90%。由肝细胞发展而。由肝细胞发展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有丰富的血窦丰富的血窦。肝细胞型肝细胞型 病理分型病理分型 病理特点：病理特点：此型约占肝癌的此型约占肝癌的10%10%，由胆管，由胆管上皮细胞发展而来。呈立方或柱状，排列上皮细胞发展而来。呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。成腺样，纤维组织较多、血窦较少。胆管细胞型胆管细胞型 病理分型病理分型 无症状，无体征。无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行主要依靠对高危人群进行AFPAFP和和B B超随访发现。超随访发现。自然病程自然病程：过去认为过去认为3 36 6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 临床表现临床表现 一、临床症状一、临床症状 亚临床或早期肝癌亚临床或早期肝癌 一、临床症状一、临床症状 肝区疼痛、肝肿大肝区疼痛、肝肿大 1 50%，多为持续性右上腹胀痛或钝痛，多为持续性右上腹胀痛或钝痛；癌结癌结节破裂节破裂出血出血可剧痛，可剧痛，并引起腹膜刺激征。并引起腹膜刺激征。生长缓慢者可无痛。生长缓慢者可无痛。消化道症状消化道症状 2 食欲减退食欲减退，餐后，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。缺乏特异性缺乏特异性,易被忽视。易被忽视。一一、临床症状、临床症状 肝癌晚期肝癌晚期 3 黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等肝肾功能衰竭等 肝外转移灶症状肝外转移灶症状 4 肺部转移肺部转移：咳嗽、咯血；咳嗽、咯血；胸膜转移胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液；胸痛和血性胸腔积液；骨转移骨转移：骨痛或病理性骨折等。骨痛或病理性骨折等。一一、临床症状、临床症状 全身表现全身表现 5 进行性消瘦，进行性消瘦，乏力。乏力。发热，发热，少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌少数晚期患者可呈现恶液质状况。癌性热性热多为低热多为低热,38，少见少见高热高热,表现类似肝脓肿，表现类似肝脓肿，但但发热前无发热前无寒战，抗生素治疗无效。寒战，抗生素治疗无效。伴癌综合症伴癌综合症 6 内分泌或代谢紊乱的症候群。多样内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无，无特异性特异性。自发性自发性的的低血糖低血糖,10-30%红细胞增多症红细胞增多症 210%；少见：少见：高脂血症、高钙血症、高脂血症、高钙血症、高高纤维蛋白原血症纤维蛋白原血症等等。临床表现临床表现 黄疸黄疸 蜘蛛痣蜘蛛痣 腹水腹水 上消化道出血上消化道出血 肝昏迷肝昏迷 出血倾向出血倾向 血管杂音血管杂音 2 中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。凹凸不平，压痛或叩痛。二、临床体征二、临床体征 肝脏肿大肝脏肿大 肝肿大 1 肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血约半数病人可听诊到吹风样血管杂音管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。期诊断。黄疸黄疸 3 晚期出现晚期出现 肝细胞性肝细胞性/阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）。二、临床体征二、临床体征 门静脉高压征象门静脉高压征象 4 多有肝硬化背景，多有肝硬化背景，表现脾脏肿大、。腹腔积液为表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现，晚期表现，途途 径径 转转 移移 部部 位位 肝内转移肝内转移 肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发转移灶。肝外转移肝外转移 血行转移：血行转移：肺近肺近50%50%，其