原发性甲状旁腺功能亢进症概述.ppt

原发性甲状旁腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症 Primary Hyperparathyroidism 关注甲状旁腺关注甲状旁腺 甲状旁腺（parathyroid）：自婴儿起逐渐增大，30岁以后其体积基本稳定。正常成人甲状旁腺平均30(5*3*2)mm3，重量50-60mg。甲状旁腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切，甲状旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身，还可异位于甲状腺或胸腺内。甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡 主要靶器官：骨、肾主要靶器官：骨、肾 间接作用：肠道间接作用：肠道 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡调节体内钙磷代谢，维持钙磷平衡 促进破骨细胞的作用促进破骨细胞的作用，使骨钙，使骨钙(磷酸钙磷酸钙)溶解释放入血，血钙溶解释放入血，血钙、血磷、血磷。激活肾激活肾1-羟化酶，催化羟化酶，催化25（OH）D3 1,25(OH）2D3(活性更高活性更高)，促进促进肠钙吸肠钙吸收收，血钙，血钙。血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，血钙、磷浓度超过肾阈时，经尿排出，尿钙尿钙、尿磷、尿磷。促进肾小管重吸收钙促进肾小管重吸收钙，血钙，血钙，抑制肾小管重吸收磷抑制肾小管重吸收磷，血磷，血磷。高血钙高血钙 低血磷低血磷 高尿钙高尿钙 高尿磷高尿磷 PTH 骨、肾、小肠骨、肾、小肠 PTH的分泌水平主要受血钙水的分泌水平主要受血钙水平调节平调节 低钙低钙刺激刺激PTH释放；高钙释放；高钙抑制抑制PTH释放释放 继发性继发性 各种原因所致的各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大大，分泌过多，分泌过多PTH。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收。见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素不良综合征、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。缺乏与羟化障碍等疾病。三发性三发性 在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久刺激，发持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主性分泌展为功能自主的增生或肿瘤，自主性分泌过多过多PTH。见见于慢性肾病、肾脏移植后。于慢性肾病、肾脏移植后。原发性原发性 甲状旁腺甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）本身病变（肿瘤或增生），PTH合成与分泌过合成与分泌过多，通过对肾和骨的作用，导致高钙和低磷血症。多，通过对肾和骨的作用，导致高钙和低磷血症。原发性甲状旁腺功能亢进（原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）腺瘤：腺瘤：腺癌：腺癌：增生：增生：80-85%,多为单个腺瘤，多位于下极甲状旁腺，6-10%位于胸腺、心包、食管后，有完整的包膜。10-15%，常累及4个腺体，无包膜。2%以下，可远处转移至肺、肝、骨。患病率患病率1/500-1000，男女比，男女比1:3，多发于女性绝经后前，多发于女性绝经后前10年。年。约约3%的病例系多发性内分泌腺瘤（的病例系多发性内分泌腺瘤（MEN）的一部分的一部分 MEN I型：甲旁亢型：甲旁亢+胰腺肿瘤胰腺肿瘤+垂体肿瘤垂体肿瘤 MEN II型：甲旁亢型：甲旁亢+甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 病因：病因：散发性散发性PHPT：原癌原癌/抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂抑癌基因改变、颈部外照射、锂剂 家族性家族性/综合征性综合征性PHPT：单基因病变，抑癌基因失活单基因病变，抑癌基因失活/原癌基因活化原癌基因活化 原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了 三个发展阶段：三个发展阶段：经典经典PHPT 无症状无症状PHPT 正常血钙正常血钙PHPT 经典经典PHPT：上世纪20-70年代发现该病，PHPT患者有典型高钙血症相关的骨骼、泌尿、消化、运动系统和精神障碍等多脏器严重损伤；无症状无症状PHPT：随着上世纪70年代全自动生化仪的广泛使用，越来越多轻微血钙升高但临床表现很少的PHPT患者被发现，又被称为“现代PHPT”；正常血钙正常血钙PHPT（NPHPT）：最近几年又发现了一种新的甲旁亢，即NPHPT。原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了原发性甲旁亢是一种临床表型不断演变的疾病，经历了 三个发展阶段：三个发展阶段：神经神经 系统系统 骨骼骨骼 系统系统 精神精神 症状症状 泌尿泌尿 系统系统 恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀 溃疡、胰腺炎溃疡、胰腺炎 倦怠、四肢无倦怠、四肢无力、肌萎缩力、肌萎缩 幻觉、狂躁幻觉、狂躁 昏迷昏迷（Ca3mmol/L）记忆力下降、情绪不稳记忆力下降、情绪不稳 行为异常行为异常 多尿、夜尿、口渴多尿、夜尿、口渴 肾结石、肾功能不全肾结石、肾功能不全 消化消化 系统系统 神经肌肉神经肌肉 系统系统 骨痛、骨骼畸形骨痛、骨骼畸形 病理性骨折病理性骨折 临床临床 表现表现 高血钙症状高血钙症状 神经精神表现：神经精神表现：记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、轻度个性改变、抑郁和嗜睡。消化道表现：消化道表现：平滑肌张力下降，胃肠蠕动减弱，出现食欲减退、腹胀、食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心呕吐消化不良、便秘、恶心呕吐。钙离子易沉积于有碱性胰液的胰管和胰腺内而引起急性胰腺炎急性胰腺炎。还可出现胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡，与高钙引起的血清胃泌素增高和胃酸分泌增加有关。心血管表现：心血管表现：高血压。Q-T间期缩短。运动系统表现：运动系统表现：近端肌无力伴有肌痛，运动后加重，休息后也难恢复。泌尿系统表现：泌尿系统表现：高钙血症可抑制ADH对远端肾小管水重吸收作用，可出现多尿，尤其夜尿增多和多饮，甚至尿崩症；由于PTH抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷排泄增多，患者易产生肾结石或肾钙化、易并发泌尿系统感染及发生肾功能不全。高血钙症状高血钙症状 PHPTPHPT致溃疡机制致溃疡机制 神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低 PTHPTH 高钙血症高钙血症 胃肠道平滑肌张力下降胃肠道平滑肌张力下降 蠕动缓慢蠕动缓慢 胃酸分泌增多胃酸分泌增多 刺激胃粘膜刺激胃粘膜G细胞分泌细胞分泌胃泌素胃泌素 食欲不振、恶心、呕吐食欲不振、恶心、呕吐腹胀、便秘腹胀、便秘 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 PHPTPHPT致胰腺炎机制致胰腺炎机制 促进胰液分泌促进胰液分泌 激活胰蛋白酶原激活胰蛋白酶原 PTHPTH 高钙血症高钙血症 胰腺自身溶解胰腺自身溶解 胰管堵塞胰管堵塞 Ca沉积，胰管钙化或形沉积，胰管钙化或形成胰腺内结石成胰腺内结石 继发性胰腺炎继发性胰腺炎 慢性胰腺炎急性发作慢性胰腺炎急性发作 文献报道 国外统计国外统计PHPTPHPT并发胰腺炎相对风险是非并发胰腺炎相对风险是非PHPTPHPT的的 2828倍倍 1 19571957年年CopeCope等首先提出等首先提出PHTPPHTP可表现为胰腺炎可表现为胰腺炎 2 PHPTPHPT并发胰腺炎比率为并发胰腺炎比率为2.92.9-7%7%，胰腺炎合并，胰腺炎合并PHPTPHPT 比率比率1%1%3 全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛全身弥漫性、逐渐加重的骨关节疼痛：下肢和腰椎部位下肢和腰椎部位全身全身 严重者：严重者：活动受限、翻身困难、卧床不起，病理性骨折和骨骼畸形，如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲、身高变矮等。骨骼病变的程度：骨骼病变的程度：骨膜下吸收：骨膜下吸收：为甲旁亢出现最早和特异性最高的X线征象 全身性骨质疏松全身性骨质疏松：骨囊肿：骨囊肿：可为原发性甲旁亢的唯一表现 棕色瘤或破骨细胞瘤：棕色瘤或破骨细胞瘤：病理性骨折：病理性骨折：骨骼病变骨骼病变 影响肾小管浓缩功能影响肾小管浓缩功能尿钙、尿磷排泄增多尿钙、尿磷排泄增多多尿、多饮多尿、多饮 多发性肾脏或输尿管结石：多发性肾脏或输尿管结石：典型的原发性甲旁亢患者的结石构成可均为磷酸钙。肾钙化：肾钙化：钙在肾小管上皮的沉积，多为双侧广泛性，腹部X线平片上为微小的钙化。肾功能减退：肾功能减退：1/3患者有不同程度的肾功能障碍。肾脏病变肾脏病变 软组织钙化：软组织钙化：肌腱、软骨等处异位钙化，导致非特异性关节疼痛。皮肤钙盐沉积：皮肤钙盐沉积：可引起皮肤瘙痒。高血压：高血压：促进血管平滑肌收缩，血管钙化，血压升高。贫血：贫血：骨髓组织纤维化，重症患者可出现贫血。其他病变其他病变 血清钙血清钙：正常人血清钙 2.2-2.7mmol/L 高钙血症 2.75mmol/L 注意：判断血钙水平应使用血清白蛋白水平校正。白蛋白浓度40g/L时，每降低10g/L，血钙降低0.20mmol/L。实验室检查实验室检查 高血钙高血钙 低血磷低血磷 高尿钙高尿钙 高尿磷高尿磷 血清磷血清磷：正常成人血磷 0.97-1.45mmol/L 血磷一般降低，但在肾功能不全时血磷可不低。血氯常升高，血HCO3常降低，可出现代谢性酸中毒。血游离钙血游离钙：正常人血游离钙 1.180.05mmol/L 更敏感，且不受白蛋白水平影响；不作为确诊高钙血症常规检查项目。有助于多次检查血总钙正常、而临床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。血清钙多次血清钙多次2.75mmol/L或游离钙或游离钙1.28mmol/L应视为疑似病例。应视为疑似病例。实验室检查实验室检查 尿钙、尿磷尿钙、尿磷：尿钙排泄增加：女性250mg/24h，男性300mg/24h，或4mg/kg/24h。家族性低尿钙性高钙血症除外。甲旁亢合并骨软化症和严重维生素D缺乏时尿钙排泄可能不增加。PTH（iPTH）：正常人iPTH 1-10pmol/L 全分子PTH1-84（iPTH）水平升高是原发性甲旁亢的主要诊断依据。肾功能测定：肾功能测定：Cr、BUN等肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。实验室检查实验室检查 血清血清ALP：血ALP往往提示存在骨骼病损，其水平越高，提示骨病变越严重或并存佝偻病/骨软化症。其他的骨转化生化标志物其他的骨转化生化标志物：骨钙素、I型胶原N末端前肽NTX、I型胶原C末端肽交联CTX等。维生素维生素D：PHPT患者易出现维生素D缺乏，合并佝偻病/骨软化症时可能伴有严重维生素D缺乏。25OHD20ng/ml，甚至10ng/ml。1,25(OH)2D3可能高于正常。影像学检查影像学检查：X线：典型表现为普遍性骨质稀疏，弥漫性脱钙。头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区；指（趾）骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变；牙周膜下牙槽骨硬板消失；其他还有纤维囊性骨炎、棕色瘤、多发病理性骨折、骨软化等表现。腹平片示肾或输尿管结石、肾钙化。影像学检查影像学检查：X线：颈部及纵隔CT：核磁共振：颈部超声：采用高分辨率的B超探头可发现直径1cm以上的腺瘤 放射性同位素：99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像，敏感性85-100%，准确率94%。假阴性见于：甲状旁腺肿瘤有囊性变，有液化出血，液体将显影剂稀释；甲状旁腺埋于甲状腺内等。假阳性见于：甲状腺结节干扰。骨密度：99mTc-MIBI双时相甲状旁腺扫描显像双时相甲状旁腺扫描显像 1.锝锝-99m异丁基异腈的正常生物分布异丁基异腈的正常生物分布:唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏唾液腺、甲状腺、心脏和肝脏.2.静脉注射静脉注射20-30mCi的锝的锝-99m异丁基异腈的异丁基异腈的10-30分钟和分钟和1.5-2.5小时分别在甲状腺部位采集小时分别在甲状腺部位采集早期和延迟显像。早期和延迟显像。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对锝-99m的摄取明显高于正常甲状腺组织，的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织而洗脱速度慢于周围的甲状腺组织，因此，采取延迟显像并与早期相对比能够诊断功能亢进的，因此，采取延迟显像并与早期相对比能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。（异常放射性浓聚区）甲状旁腺病灶。（异常放射性浓聚区）早期相早期相 延时相延时相 钙负荷钙负荷PTH抑制试验：抑制试验：用于用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人增高，血钙增高不明显的可疑病人 每小时给钙4.0mg/kg体重，静脉滴注2小时，定时取