单庆文--腹泻病(本科七版教材)1.ppt

腹泻病腹泻病 Diarrhea 授课对象：本科授课对象：本科 广西医科大学儿科学教研室广西医科大学儿科学教研室 主讲：主讲：单庆文单庆文 本章教学目的要求、重点、难点本章教学目的要求、重点、难点 1.1.目的要求：目的要求：熟悉小儿腹泻的病因、诊断及鉴别诊熟悉小儿腹泻的病因、诊断及鉴别诊断；掌握小儿腹泻的发病机制与临床表现的关系、断；掌握小儿腹泻的发病机制与临床表现的关系、腹泻的治疗。腹泻的治疗。2.2.重点：重点：腹泻的发病机制、临床表现、诊断及治疗。腹泻的发病机制、临床表现、诊断及治疗。3.3.难点：难点：感染性腹泻的发病机制及不同程度、不同感染性腹泻的发病机制及不同程度、不同性质脱水的临床表现。性质脱水的临床表现。由多因素、多病原引起的大便由多因素、多病原引起的大便次数增多次数增多和大便和大便性状改变性状改变为特点的消化道综合征为特点的消化道综合征 腹泻的定义腹泻的定义 婴幼儿腹泻易感因素婴幼儿腹泻易感因素 1 1、婴幼儿消化系统发育未成熟、婴幼儿消化系统发育未成熟 （1 1）胃酸和消化酶分泌少、酶活力偏低）胃酸和消化酶分泌少、酶活力偏低 （2 2）水代谢旺盛）水代谢旺盛 （3 3）组织器官不成熟）组织器官不成熟 2 2、生长发育快，胃肠道负担重、生长发育快，胃肠道负担重 3 3、机体防御功能较差、机体防御功能较差 (1)(1)胃内酸度低、胃排空快胃内酸度低、胃排空快 (2)(2)血清中免疫球蛋白和胃肠道血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgASIgA含量少含量少 4 4、肠道菌群失调、肠道菌群失调 （1 1）肠道正常菌群未建立或遭破坏）肠道正常菌群未建立或遭破坏 （2 2）VitKVitK合成合成 5 5、人工喂养、人工喂养 一、病因一、病因 AetiologyAetiology （一）感染性因素（一）感染性因素 1 1、肠道内感染肠道内感染 （1 1）病毒感染）病毒感染(寒冷季节寒冷季节80%)80%)：轮状：轮状病毒病毒(rotavirus)(rotavirus)、星状病毒、诺沃克病毒、星状病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、环曲病毒柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、环曲病毒 （2 2）细菌感染：）细菌感染：大肠杆菌：致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌：致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附黏附-集聚性大肠杆菌集聚性大肠杆菌 其它：空肠弯曲菌、耶尔森菌、其它：空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒鼠伤寒 沙门氏菌、变形杆菌、金葡菌、沙门氏菌、变形杆菌、金葡菌、难辨梭状芽孢菌难辨梭状芽孢菌 （3 3）真菌感染：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌真菌感染：白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 （4 4）寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴）寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴 原虫、隐孢子虫原虫、隐孢子虫 2 2、肠道外感染、肠道外感染（中耳炎、上感、肺炎、败（中耳炎、上感、肺炎、败血症、肾盂肾炎、其它感染性疾病）血症、肾盂肾炎、其它感染性疾病）症状性腹泻：症状性腹泻：发热、毒素、抗生素治疗、直肠局部激发热、毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹惹消化功能紊乱消化功能紊乱 病原体（主要是病毒）同时感染肠道病原体（主要是病毒）同时感染肠道 3 3、抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻(AAD)(AAD)（二）非感染因素（二）非感染因素 1 1、食饵性腹泻、食饵性腹泻 2 2、过敏性腹泻、过敏性腹泻 3 3、双糖酶、双糖酶(乳糖酶乳糖酶)缺乏或活性缺乏或活性 4 4、气候因素、气候因素 二、发病机制二、发病机制 PathogenesisPathogenesis 类型：类型：渗透性、分泌性、渗出性、肠道功能异常性渗透性、分泌性、渗出性、肠道功能异常性 饮食不当饮食不当 食物过量食物过量 成分不当成分不当 肠腔酸度肠腔酸度 食物发酵腐败食物发酵腐败 肠腔内渗透压肠腔内渗透压 肠蠕动肠蠕动 渗透性腹泻渗透性腹泻 （一）非感染性腹泻机制（一）非感染性腹泻机制 腺苷酸腺苷酸 环化酶环化酶 氯氯分泌分泌 不耐热不耐热 （LTLT）CAMPCAMP 抑制抑制水、钠水、钠 氯氯吸收吸收 耐热耐热 （STST）鸟苷酸鸟苷酸 环化酶环化酶 GTPGTP CGMPCGMP 小肠液总量小肠液总量增加增加 腹泻腹泻 1.1.细菌毒素作用细菌毒素作用 （二）感染性腹泻机制（二）感染性腹泻机制 ATPATP 激活激活 激活激活 2.2.细菌直接侵袭作用细菌直接侵袭作用 炎性变化明显：炎性变化明显：直接侵袭直接侵袭 小肠小肠 结肠结肠 肠肠壁壁 粘膜充血、水肿、粘膜充血、水肿、渗出、溃疡、出血渗出、溃疡、出血 3.3.病毒感染病毒感染 粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 糖脂肪吸收糖脂肪吸收 双糖酶双糖酶 (乳糖酶乳糖酶)消化吸收消化吸收 面积减少面积减少 载体减少载体减少 糖类消化糖类消化 渗透性腹泻渗透性腹泻 NaNa转运转运 障碍障碍 水、电水、电解质解质丧丧失失 作用固有层细胞作用固有层细胞 改变上皮细胞完整性改变上皮细胞完整性 形成或激活通道形成或激活通道 旁分泌效应旁分泌效应 直接作用直接作用ENSENS 轮状病毒轮状病毒NAP4NAP4 多功能液体分泌诱导剂多功能液体分泌诱导剂 三、临床表现三、临床表现 Clinical ManifestationClinical Manifestation （一）急性腹泻（一）急性腹泻（病程（病程2 2周）周）1 1、轻型腹泻、轻型腹泻(饮食因素、肠道外感染引起饮食因素、肠道外感染引起)胃肠道症状为主胃肠道症状为主 大便次数大便次数1010次次/天，每次量不多天，每次量不多 黄色或黄绿色稀水样便，带酸味黄色或黄绿色稀水样便，带酸味 常见奶瓣、泡沫，可伴食欲常见奶瓣、泡沫，可伴食欲、呕吐、呕吐 无无脱水及全身中毒症状脱水及全身中毒症状 2 2、重型腹泻、重型腹泻(1)(1)(2)(2)(3)(3)(肠道内感染所致肠道内感染所致)（1 1）胃肠道症状）胃肠道症状 大便次数大便次数1010次次/天天 稀水便、黏液便、脓血便稀水便、黏液便、脓血便 伴食欲伴食欲 、常呕吐、常呕吐 （2 2）水、电解质及酸碱平衡紊乱）水、电解质及酸碱平衡紊乱 脱水、代酸、低钾、低钙、低镁脱水、代酸、低钾、低钙、低镁 （3 3）全身中毒症状）全身中毒症状 发热、烦躁不安、精神萎靡，甚至昏迷、发热、烦躁不安、精神萎靡，甚至昏迷、休克、惊厥休克、惊厥 不同脱水程度临床表现不同脱水程度临床表现 临床分度临床分度 精神状态精神状态 稍差或不安稍差或不安 萎靡或烦躁萎靡或烦躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷 皮肤粘膜弹性皮肤粘膜弹性 稍差、唇稍干稍差、唇稍干 较差、唇干较差、唇干 最差，唇极干最差，唇极干 眼眶及前囟眼眶及前囟 稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深凹陷深凹陷 哭有泪哭有泪 哭泪少哭泪少 哭无泪、眼闭不合哭无泪、眼闭不合 尿量尿量 略减少略减少 明显减少明显减少 少尿或无尿少尿或无尿 周围循环衰竭周围循环衰竭 无无 无或肢稍凉无或肢稍凉 休克、皮肤发花休克、皮肤发花 四肢厥冷四肢厥冷 酸中毒酸中毒 无无 轻中度轻中度 中重度中重度 丢失体重丢失体重 5 5以下以下 5 51010 1010以上以上 累积损失量累积损失量 50ml/kg 5050ml/kg 50100ml/kg 100100ml/kg 100120ml/kg120ml/kg 脱水性质脱水性质 等渗性脱水：等渗性脱水：水与电解质等比例损失水与电解质等比例损失 血钠：血钠：130130150mmol/L150mmol/L 主要是细胞外液丢失主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床此类型脱水临床最多见最多见 低渗性脱水低渗性脱水 失钠失水失钠失水 血钠血钠130mmol/L130mmol/L 细胞外细胞外 细胞内细胞内 渗透压渗透压低低 水水 脑细胞水肿脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于多见于营养不良儿营养不良儿伴腹泻伴腹泻 失水失钠失水失钠 血清钠血清钠150mmol/L 150mmol/L 细胞外细胞外 细胞内细胞内 水水 渗透压渗透压高高 脑细胞脱水脑细胞脱水 口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状 高渗性脱水高渗性脱水 不同性质脱水临床表现不同性质脱水临床表现 性质性质 等渗等渗 低渗低渗 高渗高渗 病生病生 NaHNaH2 2O NaO Na+H H2 2O HO H2 2ONaONa+神志神志 嗜睡嗜睡 嗜唾或昏迷嗜唾或昏迷 激惹、抽搐激惹、抽搐 尿量尿量 减少减少 减少减少 减少减少 皮肤弹性皮肤弹性稍差稍差 极差极差 尚可尚可 血压血压 低低 很低、易休克很低、易休克 正常或稍低正常或稍低 血钠血钠 130130150 150150 150 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原因原因 1 1、腹泻丢失大量碱性物质腹泻丢失大量碱性物质 2 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多、进食少，脂肪氧化、酮体增多 3 3、血容量减少，血液浓缩、血流减、血容量减少，血液浓缩、血流减慢，组织缺氧，乳酸堆积慢，组织缺氧，乳酸堆积 4 4、肾血流量不足，尿量减少，排酸、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下保碱功能低下 临床表现临床表现 轻症：呼吸稍快轻症：呼吸稍快 重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 化验：化验：COCO2 2CPCP PHPH 血气血气BE BE 负值负值 分度分度 HCOHCO3 3-轻轻 1313-18mmol18mmolL L 中中 9 9-13mmol13mmolL L 重重 9mmol9mmolL L 低钾血症低钾血症 原因：原因：1 1、呕吐、腹泻丢失大量钾、呕吐、腹泻丢失大量钾 2 2、进食少，钾摄入不足、进食少，钾摄入不足 3 3、肾脏在缺钾时仍排钾、肾脏在缺钾时仍排钾 4 4、脱水酸中毒纠正后，钾向细胞内转移、脱水酸中毒纠正后，钾向细胞内转移 血钾血钾3.5mmol/L(3.5mmol/L(正常正常3.53.5-5.5mmol/L)5.5mmol/L)临床表现临床表现 神经肌肉症状：神经肌肉症状：兴奋性下降兴奋性下降 肌无力肌无力(骨骼肌、平滑肌、心肌骨骼肌、平滑肌、心肌)腱反射、腹壁反射减弱或消失，鼓肠等腱反射、腹壁反射减弱或消失，鼓肠等 心脏：心脏：心率失常、心肌收缩力下降，心率失常、心肌收缩力下降，BP BP，心衰，心衰 ECGECG：波低宽或倒置，段降低：波低宽或倒置，段降低 P P-R R间期和间期和Q Q-T T间期延长，出现波间期延长，出现波 肾脏：肾脏：尿浓缩功能减低，尿量增多尿浓缩功能减低，尿量增多 低钙低镁血症低钙低镁血症 3 3、几种常见病原所致腹泻的特点、几种常见病原所致腹泻的特点 （1 1）轮状病毒性肠炎）轮状病毒性肠炎（秋季腹泻）（秋季腹泻）季节：秋冬季节：秋冬 年龄：年龄：6 62424月月 起病急、发热、上感症状起病急、发热、上感症状 消化道症状：呕吐可先于腹泻，大便次数消化道症状：呕吐可先于腹泻，大便次数 1010次次/天，稀水样便或蛋花样便天，稀水样便或蛋花样便 合并症：脱水、酸中毒；多脏器侵犯合并症：脱水、酸中毒；多脏器侵犯(NS(NS、心肌心肌)病程：属自限性疾病（病程：属自限性疾病（1 1周左右）周左右）（2 2）大肠杆菌肠炎）大肠杆菌肠炎（夏季多见）（夏季多见）致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌 大便次数大便次数1010次次/天，黄绿色水样便、天，黄绿色水样便、稀糊样便稀糊样便 带粘液，可伴全身中毒症状、水电解质紊乱带粘液，可伴全身中毒症状、水电解质紊乱 产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌（与菌痢相似）（与菌痢相似）起病急，腹泻频，粘液脓血便，恶心呕吐，腹起病急，腹泻频，粘液脓血便，恶心呕吐，腹 痛，全身中毒症状，休克痛，全身中毒症状，休克 出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌 黄色水样便黄色水