卒中相关性肺炎诊治科室会PPT.ppt

内容内容 卒中相关性肺炎的概况卒中相关性肺炎的概况 卒中相关性肺炎的预防和治疗卒中相关性肺炎的预防和治疗 特治星产品简介特治星产品简介 内容内容 卒中相关性肺炎的概况卒中相关性肺炎的概况 卒中相关性肺炎的预防和治疗卒中相关性肺炎的预防和治疗 特治星产品简介特治星产品简介 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(SAP)的定义的定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质(含肺含肺泡壁即广义上的肺间质泡壁即广义上的肺间质)炎症。炎症。这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系体的功能障碍有密切关系 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(SAP)的概况的概况 超过超过的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消化 道、鼻窦等部位的感染道、鼻窦等部位的感染 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，约占急性卒中患者的约占急性卒中患者的11-33%，其中，其中 神经神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更 是高达是高达21-22%肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生 在卒中在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内周以内 Lancet Neurol 2008;7:34153 卒中卒中2周内肺炎的发病率周内肺炎的发病率 22%21%20%12%10%7%10%0%5%10%15%20%25%30%WeimarFassbenderKwan andHandHamidonRothHilkerWalter卒中后肺炎的发生率为卒中后肺炎的发生率为7%22%，是卒中死亡的重要危险因素之一，是卒中死亡的重要危险因素之一 卒中相关性肺炎与死亡率卒中相关性肺炎与死亡率 Stroke.2003;34:975-981.27%35%8%14%0%5%10%15%20%25%30%35%40%Acutelong-term合并肺炎合并肺炎不合并肺炎不合并肺炎合并卒中相关性肺炎的患者死亡率明显增高合并卒中相关性肺炎的患者死亡率明显增高 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(SAP)发生的高危因素发生的高危因素 卒中诱导的免疫抑制及意识和卒中诱导的免疫抑制及意识和/或吞咽障碍所致误吸是或吞咽障碍所致误吸是SAP发生的最主要因素发生的最主要因素 喂养方式喂养方式 机械通气机械通气 老年老年 合并其他合并其他 基础疾病基础疾病 长期卧床长期卧床 喂养方式喂养方式 高危因素高危因素 Meisel CS.chwab JM.Prass K.et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci.2005,6:775一一786 卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染 通过神经内分泌免疫网络 卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(SAP)疾病特点疾病特点 SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还 有厌氧菌。有厌氧菌。而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查 难度较大，易出现多耐药菌。难度较大，易出现多耐药菌。病情迁延，易反复，预后差病情迁延，易反复，预后差。吸入性肺炎的常见致病菌吸入性肺炎的常见致病菌 El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,et al.(2003).Microbiology of in institutionalized elderly.American Journal of Respiratory Critical Care,167,16501654.severe aspiration pneumonia 致病菌包括革兰阴性、阳性和厌氧菌，混合感染多见致病菌包括革兰阴性、阳性和厌氧菌，混合感染多见 内容内容 卒中相关性肺炎的概况卒中相关性肺炎的概况 卒中相关性肺炎的预防和治疗卒中相关性肺炎的预防和治疗 特治星产品简介特治星产品简介 卒中相关性肺炎的预防卒中相关性肺炎的预防 喂养方式 吞咽管理 选择性消化道净化 早期康复治疗减少卧床时间 保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 机械通气时间 避免预防性抗生素 加强口腔护理 卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗 积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 钻(开)颅清除血肿 引流痰液引流痰液(痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜)营养支持；发热病人退热营养支持；发热病人退热(药物或物理降温药物或物理降温)、补充液、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。吸困难时氧疗。2007年年IDSA/ATS指南中推指南中推荐吸入性肺炎的荐吸入性肺炎的针对针对性治疗一线用药选择性治疗一线用药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（内酰胺酶抑制剂的复合制剂（、替卡西林、替卡西林/克拉维酸等）克拉维酸等）吸入性肺炎诊治的权威指南推荐吸入性肺炎诊治的权威指南推荐 90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌菌34%，革兰阳性球菌，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆，肺炎克雷白杆菌菌25%。初始经验性治疗推荐：初始经验性治疗推荐：，次选头孢曲松，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星甲硝唑或者莫西沙星 由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素 吸入性肺炎诊治的权威指南推荐吸入性肺炎诊治的权威指南推荐 中国卒中相关性肺炎专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识 可能的病原体 推荐的抗生素 单药治疗 联合用药 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗生素敏感的G-肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌 肺炎克雷白杆菌（ESBL+）不动杆菌 MRSA 厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌 病情严重或者有脓毒症者 广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂或 莫西沙星 广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂或 抗假单孢菌头孢类 或 抗假单孢菌碳青霉烯类 舒巴坦制剂 万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺 甲硝唑 抗假单孢菌碳青霉烯类 头孢曲松+甲硝唑 或 左氧氟沙星+甲硝唑 或 左氧氟沙星+克林霉素 或 抗假单孢菌头孢类+氨基糖苷类 广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星）、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦 抗假单孢菌头孢类：头孢吡肟、头孢他啶等 抗假单孢菌碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等 ESBL+:超广谱-内酰胺酶 推荐：广谱青霉素推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是内酰胺酶抑制剂的复合制剂是 经验性治疗卒中相关性肺炎的一线用药经验性治疗卒中相关性肺炎的一线用药 内容内容 卒中相关性肺炎的概况卒中相关性肺炎的概况 卒中相关性肺炎的预防和诊治卒中相关性肺炎的预防和诊治 特治星产品简介特治星产品简介 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素哌拉西林钠哌拉西林钠 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂他他唑巴坦钠唑巴坦钠 类型：广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂 通用名：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 哌拉西林和他唑巴坦的混合比例为8:1 特治星简介特治星简介 特治星产品特点 替代碳青霉烯类降低铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌耐药的发生 替代三代、四代头孢降低ESBLs、VRE、MRSA和CDAD 不良反应轻微，上千万患者逾十年临床经验 肝功能不全、轻至中度肾功能不全的患者无需调整剂量 多种权威指南推荐为经验性治疗HAP和VAP的一线选择 更多循证医学证据，疗效确切 全面覆盖革兰氏阴性菌、阳性菌(包括肠球菌)和厌氧菌 抗菌活性强 广谱 高效 低损 安全 特治星简介 致病菌 哌拉西林/他唑巴坦 美罗培南 头孢他啶 头孢曲松 环丙沙星 甲硝唑 G+菌株 金黄色葡萄球菌(MS)+肺炎链球菌+粪肠球菌(VS)+-G-菌株 大肠埃希菌+克雷伯菌属+铜绿假单胞菌+厌氧菌 脆弱拟杆菌+梭杆菌属+消化链球菌属+/+抗生素对导致抗生素对导致HAP和和VAP常见病原菌的体外抗菌活性常见病原菌的体外抗菌活性 MS:甲氧西林敏感甲氧西林敏感 MR:甲氧西林耐药甲氧西林耐药 +敏感性依次递增敏感性依次递增 HAP:院内获得性肺炎院内获得性肺炎 VAP:呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 广谱：特治星全面覆盖革兰阴性菌、阳性菌和厌氧菌，抗菌活性强广谱：特治星全面覆盖革兰阴性菌、阳性菌和厌氧菌，抗菌活性强 抗生素对抗生素对G-需氧菌的敏感性需氧菌的敏感性 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied The rapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 药物药物 埃希埃希大肠大肠 杆菌杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 肠球菌肠球菌 变型杆菌变型杆菌 沙雷菌沙雷菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 流感流感嗜血嗜血 杆菌杆菌 流感流感嗜血嗜血 杆菌杆菌 氨曲南 4 4 4 4 4 4 4 头孢吡肟 4 4 3 4 4 4 4 4 头孢哌酮 3 3 4 4 2 4 4 头孢他啶 4 4 4 4 4 4 4 厄他培南 4 4 4 4 4 4 4 亚胺培南 4 4 4 3 4 4 4 4 美罗培南 4 4 4 3 4 4 4 4 喹诺酮类 3 4 3 4 4 2 4 4 庆大霉素 4 4 4 4 4 3 2 2 妥布霉素 4 4 4 4 4 4 2 2 特治星特治星 4 4 2 4 4 4 4 4 抗生素对厌氧菌的敏感性抗生素对厌氧菌的敏感性 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied The rapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌 氨卞西林 4 4 3 克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑 4 3 2 3 青霉素 4 4 4 特美丁 4 3 3 3 优立新 4 4 4 4 万古霉素 3 3 3 特治星 4 4 3 3 美国胸科学会美国胸科学会(ATS)关于医院获得性肺炎关于医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机、呼吸机相关性肺炎相关性肺炎(VAP)、医疗保健相关性肺炎、医疗保健相关性肺炎(HCAP)的治疗的治疗指南指南(2005)推荐：推荐：特治星可单药治疗非特治星可单药治疗非MDR病原体导致的中重度病原体导致的中重度HAP 特治星与氨基糖苷类或抗假单胞菌喹诺酮类联合做为迟发性或有特治星与氨基糖苷类或抗假单胞菌喹诺酮类联合做为迟发性或有MDR病原体感染风病原体感染风 险的无论疾病严重程度如何的险的无论疾病严重程度如何的HAP、VAP、HCAP的经验治疗的经验治疗 特治星治疗迟发性或有特治星治疗迟发性或有MDR病原体感染风险的病原体感染风险的HAP、VAP、HCAP时，推荐的剂量时，推荐的剂量是：是：4.5g/6h Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388-416,2005 MDR 多多重耐药的重耐药的 热病指南热病指南(39版版)关于特治星关于特治星 治疗肺炎适用范围的推荐：治疗肺炎适用范围的推荐：热病（新译第热病（新译第3939版，版，20092009年年1212月第一版）中国协和医科大学出版社月第一版）中国协和医科大学出版社.著者著者 Jay P.Sanford.译者范洪伟译者范洪伟 方卫纲方