卒中相关性肺炎的诊治.ppt

卒中相关性肺炎的诊治卒中相关性肺炎的诊治 脑卒中的概念 脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。卒中后肺炎的现状 卒中后肺炎的发生率为7 22，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加。2003年德国科降Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识。卒中相关性肺炎的定义 卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是指原无肺部感染的牢巾患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义 的肺问质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。卒中相关性肺炎的诊断 临床诊断临床诊断：1.卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变；2.同时合并2个以上临床感染症状：发热38；新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和(或)湿罗音；外周血白细胞10 X 109L或4109 L，伴或不伴核左移。3.同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。卒中相关性肺炎的诊断 病原学诊断病原学诊断 临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；3种标本分别采用106、104、103 CFUml为阈值。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素。其他危险素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为3778。卒中相关性肺炎的预防 众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间；如肠道可以耐受尽早肠内营养；需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法还有减少使用H 受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。强调以下四个方面 1.喂养的管理 喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。X线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过X线检查核实喂养管位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。1.喂养的管理 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高 3045度可以显著降低吸入的发生；抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高30度。定期监测胃内容物残留量预防吸入性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法。2.吞咽功能管理 陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P0.01)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P0.01)。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。3.消化道净化 选择性消化道净化(selected decontamination of the digestive tract，SDD)是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者肺炎的发生。3.消化道净化 Silvestri等对21个RCT研究共4902例ICU患者进行了荟萃分析，发现SDD可以降低病死率(P38给予退热(药物或者物理降温)、补充液体，止咳、平喘。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀疑卒中相性肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 1997年Leroy等 为期 9年的临床研究显示，吸人性肺炎的病原体为：G-菌占40(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌为主)，金黄色葡萄球菌占29，肺炎链球菌23，混合感染10。其推荐初始治疗用药：阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、第三代头孢菌素、碳青霉烯类。临床有效率可达79。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 2003年El-Solh等应用保护性肺泡灌洗的方法进行吸人性肺炎病原学研究发现，最常见的病原菌为G-杆菌(49)、厌氧菌(16)和金黄色葡萄球菌(12)，最常见的厌氧菌为普雷沃菌和梭状杆菌，22为混合感染，未检出军团菌等非典型病原体。单药治疗建议哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦或碳青霉烯等；联合用药建议头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林-舒巴坦+阿奇霉素。需氧菌感染患者43例中，39例得到了充分治疗。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 2007年美国感染性疾病协会胸科学会社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)诊疗指南指出吸入性肺炎的主要病原体是G-肠杆菌和(或)厌氧菌；针对性治疗一线用药选择内酰胺类或内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸等)，重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 热病2010 中报道了90例吸人性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌34，G+球菌26，肺炎克雷伯杆菌25。初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林-他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高，可以应用万古霉素或者利奈唑胺。不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而耐药率逐年升高，建议应用碳青霉烯类抗声素或者舒巴坦制剂 。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 Hilker等的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占12，其中伴真菌的感染主要是白念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占42.5，主要是白念珠菌，多为混合感染。真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 抗生素选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症、选用碳青霉烯类抗生素。初始经验性选择抗生素前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调整抗生素应用提供可靠的依据；除上述抗生素的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗生素也非常重要。卒中相关性肺炎的抗生素治疗 初期经验性治疗应该在病原学资料和疗效反应的基础上相应调整用药。广谱青霉素+内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦；抗假单胞菌头孢类：头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等；抗假单胞碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等；氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；给药方式及疗程 卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静脉制剂；一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5d，平均710d。金黄色葡萄球菌、锏绿假单胞菌和不动杆菌很难清除，传统的1021d的疗程更为可靠。疗效的判定 和经验性抗生素治疗方案的调整 一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的。经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在4872 h内就有明显的临床改善。因此，这时不应该调整抗生素方案。如果已经进行了病原学检，72 h后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。专家共识推荐 1卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度审视；2尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；3卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；专家共识推荐 4急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；x线检查足确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失的患者进行 x线检查可以避免喂养管错位；存住误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；专家共识推荐 5卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择 实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；6不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；7广谱青霉素-内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。参考资料 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识