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卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎 (Stroke-associated pneumonia,SAP)20032003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提出了卒中相关性肺炎等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumoniaStroke associated pneumonia，SAPSAP）的概念。的概念。Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.卒中后肺炎的发生率为7%-22%，是卒中死亡的重要原因，并导致医疗费用急剧增加。中华内科杂志2010年12月第49卷第12期 定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识障碍和能降低；意识障碍和/或吞咽障碍所致误吸等。或吞咽障碍所致误吸等。SAP的危险因素 卒中患者的基础状态：卒中患者的基础状态：年龄年龄：65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，年龄每增大1岁，SAP发生率增高20%。性别性别：创伤后的研究发现，男性患者比女性 更易并发肺炎。吸烟吸烟：主要通过影响巨噬细胞的游走与吞噬障碍 及增加杯状细胞增生和黏液分泌增多等机 制参与SAP发生。肺部基础病变肺部基础病变：卒中患者发病前有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核病史等肺部基础疾病时，其肺局部的抵抗力下降。SAP的危险因素 卒中患者的基础状态：卒中患者的基础状态：糖尿病史糖尿病史：血糖水平升高可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体的形成，使机体免疫功能降低;糖尿病引起 肺部微血管病变，肺功能下降，导致呼吸道局灶性 免疫功能缺陷，不利于细菌的杀灭和清除;高血糖 有利于细菌的生长，使肺炎的发生率明显升高。SAP的危险因素 卒中患者的基础状态：卒中患者的基础状态：低蛋白血症低蛋白血症：在营养不良时，溶酶体和补体水平降低，吞噬细胞功能下降，影响呼吸道上皮的修复和再生，B细胞合成和分泌可溶性IgA减少，细胞免疫功能下降。卒中后误吸的相关因素：卒中后误吸的相关因素：SAP的危险因素 病变部位和大小病变部位和大小：与颈内动脉供血区卒中相比，后循环卒中发生SAP的风险明显增高；当卒中累及1个以上供血区时，发生SAP的风险更高。卒中的部位和体积之所以影响SAP的发生，与意识障碍和吞咽困难有关。吞咽障碍不仅发生于脑干和双侧大脑半球卒中，也可出现于单侧半球卒中。基底节、下丘脑和杏仁核参与了吞咽反射的调节。因此，深部脑梗死患者更容易发生肺炎，即使是无症状脑梗死发生肺炎的风险也可增高，与吞咽反射受损、睡眠中易发生误吸有关。SAP的危险因素 卒中后误吸的相关因素：卒中后误吸的相关因素：国立卫生研究院卒中量表国立卫生研究院卒中量表(National Instituteof Health Stroke Scale,NIHSS)评分评分 NIHSS评分是Thomas等为急性缺血性卒中的治疗研究而设计的神经功能检查量表。研究表明，NIHSS评分是预测SAP的重要指标。NIHSS评分每增加I分，发生肺炎的风险增高12%。发生SAP者NIHSS评分的中位数高于无SAP者。SAP的危险因素 卒中后误吸的相关因素：卒中后误吸的相关因素：意识障碍意识障碍 Metheny认为，意识障碍引起SAP的原因之一也是误吸。昏迷患者呼吸道保护反射减弱，通常存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍。另外，意识障碍患者常因颅内压增高而发生呕吐，更增高误吸的风险。Metheny NA.Risk factors for aspiration.JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002,26:26一31.SAP的危险因素 卒中后误吸的相关因素：卒中后误吸的相关因素：吞咽障碍 40%一70%的急性卒中患者有吞咽障碍，其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损害生理性吞咽，容易导致误吸发生。疾病特点疾病特点 发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识障碍和意识障碍和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌较大，易出现多耐药菌 病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染 Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786 通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络 吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎 感染类型感染类型 外源性感染外源性感染（exogenous infection）交叉感染交叉感染（Cross infection）从病人或工作人员获得的从病人或工作人员获得的感染感染 环境感染环境感染（environmental infection）接触无生命的物接触无生命的物体引起的感染体引起的感染 内源性感染内源性感染（endogenous infection）病原体来自病人本病原体来自病人本身，又称自身感染身，又称自身感染（Autogenous infection,Selfinfection）研究显示，大约研究显示，大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎泌物，却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的群的7 7倍倍 Huxley EJ,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.American Journal of Medicine 1978;64:56468.Gleeson K,Eggli DF,Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects.Chest 1997;111:126672.Perry L,Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review.Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia.Stroke Practice Improvement Network Investigators.Stroke 2005;36:19721976.卒中对呼吸功能的影响卒中对呼吸功能的影响 卒中卒中 呼吸中枢损害呼吸中枢损害 咳嗽反射咳嗽反射 吞咽障碍吞咽障碍 肺瘀血肺瘀血 肺水肿肺水肿 ARDSARDS 低位肺组织的淤血低位肺组织的淤血 微小肺不张微小肺不张 呼吸衰竭呼吸衰竭 SAPSAP 肢体运动障碍肢体运动障碍 持续卧床持续卧床 功能残气量减少功能残气量减少 气道提前关闭气道提前关闭 临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并变，合并2 2个以上临床症状：发热个以上临床症状：发热3838；新出现；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞胞101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。病原学诊断 气管内吸引（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）通过以上三种方式细菌定量培养，超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌；推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎的诊断的准确性。卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗 积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿 引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。吸困难时氧疗。SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。肠道内容物和返流的消化液。SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。氧菌，也可见真菌感染。Cameron Sellars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 单药治疗单药治疗 联合用药联合用药 甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 抗生素敏感的抗生素敏感的G G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+）产产超广谱超广谱内酰胺酶菌内酰胺酶菌 不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA 厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌 病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者 广谱青霉素广谱青霉素/-内内酰胺酶酰胺酶 或或 莫西沙星莫西沙星 广谱青霉素广谱青霉素/-内内酰胺酶酰胺酶 或或 抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假单孢菌头孢或碳青霉烯 舒