卒中后情感障碍的诊治.ppt

卒中后常见情绪障碍的卒中后常见情绪障碍的 诊治与康复诊治与康复 主要内容主要内容 脑卒中后抑郁和焦虑的诊治脑卒中后抑郁和焦虑的诊治 合理情绪行为疗法（合理情绪行为疗法（REBTREBT）的原理及应用）的原理及应用 卒中后抑郁和焦虑的概念卒中后抑郁和焦虑的概念 定义：脑卒中发作后出现的抑郁和焦虑定义：脑卒中发作后出现的抑郁和焦虑 是卒中后最常见、最严重的情感障碍是卒中后最常见、最严重的情感障碍 是对躯体功能障碍的异常的负性情绪反应是对躯体功能障碍的异常的负性情绪反应 卒中后抑郁（卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）情绪悲伤低落；兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻情绪悲伤低落；兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻 卒中后焦虑（卒中后焦虑（post-stroke anxiety，PSA）恐惧、紧张；坐卧不安、心神不宁恐惧、紧张；坐卧不安、心神不宁 卒中后抑郁和焦虑卒中后抑郁和焦虑 危害性危害性：严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复严重阻碍认知和躯体功能及日常生活能力恢复 增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率增加残疾率、自杀率、死亡率和卒中复发率 积极防治的必要性积极防治的必要性 早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，早期预防或成功干预可以提高生存率、降低死亡率，促进康复，降低费用，能改善生存质量。促进康复，降低费用，能改善生存质量。发病率发病率 卒中后抑郁障碍：卒中后抑郁障碍：2020%7979%不等不等,多在多在4040%6060%左右左右 多发生于急性期多发生于急性期，3个月内发病率个月内发病率25%半数在卒中半数在卒中6个月左右发病个月左右发病抑郁高峰期抑郁高峰期 脑卒中脑卒中2年内年内抑郁高危期抑郁高危期，应随访应随访2年以上年以上 卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍卒中后焦虑障碍：急性期广泛性焦虑障碍2121%2828%为普通人群为普通人群510倍倍 临床特点临床特点 卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍 表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、表现为抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍等多方面等多方面 常见但由于神经功能的缺失，临床观察和诊常见但由于神经功能的缺失，临床观察和诊断困难易被医师及家属忽视约断困难易被医师及家属忽视约,75%,75%被漏诊被漏诊 临床表现临床表现 三大核心症状三大核心症状 (1 1)焦虑易激惹：焦虑易激惹：终日担心自己或家人将遭遇不幸终日担心自己或家人将遭遇不幸,以致以致捶胸顿足捶胸顿足、坐卧不安坐卧不安、惶惶不可终日惶惶不可终日。(2 2)躯体症状化：躯体症状化：头痛头晕头痛头晕、全身酸痛全身酸痛、乏力乏力、胸闷胸闷、气短气短、恶心恶心、呕吐等呕吐等，经反复检查均无器质性疾病征经反复检查均无器质性疾病征象象。(3 3)认知功能障碍：认知功能障碍：常伴思维能力明显下降常伴思维能力明显下降，注意力注意力、记忆力减退记忆力减退，严重时甚至出现严重时甚至出现抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆。临床表现临床表现 轻度抑郁：症状类似神经性抑郁轻度抑郁：症状类似神经性抑郁 表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、表现悲哀、沮丧、睡眠障碍、精神活动能力减退、注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤注意不集中、思虑过度、兴趣减退、失望和易愤怒等怒等 重度抑郁：症状类似内源性抑郁重度抑郁：症状类似内源性抑郁 除了上述轻度抑郁症状外，除了上述轻度抑郁症状外，常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困常有紧张、早醒、食欲减退、体重减轻、思维困难、濒死或绝望及自杀意念等难、濒死或绝望及自杀意念等 临床表现临床表现 心境和情感障碍心境和情感障碍 悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝，动机降悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝，动机降低，兴趣和（或）快乐丧失，情感缺乏，空虚感，低，兴趣和（或）快乐丧失，情感缺乏，空虚感，情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。思维认知障碍思维认知障碍 注意力下降，犹豫不觉或踌躇，丧失自信或自尊，注意力下降，犹豫不觉或踌躇，丧失自信或自尊，无价值感，无理由的自责，或不恰当的罪恶感，无价值感，无理由的自责，或不恰当的罪恶感，无助，悲观，无望，想死和自杀观念。无助，悲观，无望，想死和自杀观念。临床表现临床表现 精神运动活动异常精神运动活动异常 迟滞迟滞：身体活动缓慢身体活动缓慢，木僵：木僵：面部表情贫乏或缺乏表情，人际交往差或缺乏面部表情贫乏或缺乏表情，人际交往差或缺乏 激越：激越：不安，烦躁，目的失控的行为过多不安，烦躁，目的失控的行为过多 躯体表现躯体表现 基础代谢功能的改变：基础代谢功能的改变：失眠和（或）睡眠过多，食欲失眠和（或）睡眠过多，食欲和体重的降低或者增高，性欲下降。和体重的降低或者增高，性欲下降。精力的改变精力的改变：疲劳，衰弱，缺乏活力。：疲劳，衰弱，缺乏活力。身体感觉身体感觉：疼痛，寒冷感，肢体沉重，其它任何含糊、：疼痛，寒冷感，肢体沉重，其它任何含糊、不能区别的感觉。不能区别的感觉。内脏沉重内脏沉重：胃肠道主诉，心血管主诉，其他部位不适：胃肠道主诉，心血管主诉，其他部位不适的含糊主诉。的含糊主诉。诊断和评估方法诊断和评估方法 卒中后抑郁特点卒中后抑郁特点：易动感情易动感情、无负罪感无负罪感，自杀者少自杀者少 抑郁和焦虑通用量表抑郁和焦虑通用量表：Zung抑郁自评量表和焦虑自评量表抑郁自评量表和焦虑自评量表:一种筛查工具一种筛查工具 BDI（贝克抑郁问卷贝克抑郁问卷）：一种筛查工具：一种筛查工具，靠正式的靠正式的精神科医生来识别精神科医生来识别。Hamilton（汉密尔顿抑郁和焦虑量表汉密尔顿抑郁和焦虑量表):是最常是最常用的评定量表用的评定量表，对严重程度进行评定对严重程度进行评定，分自评和他分自评和他评量表评量表。卒中后抑郁专用量表卒中后抑郁专用量表 老年抑郁症量表老年抑郁症量表（GDS）:适用于对老年人筛选适用于对老年人筛选 卒中后抑郁的多模式诊断方法卒中后抑郁的多模式诊断方法（MMADD）鉴别诊断鉴别诊断 与抑郁焦虑神经症鉴别与抑郁焦虑神经症鉴别 1、心理障碍出现的时间：、心理障碍出现的时间：卒中发生是明显的时间界限点卒中发生是明显的时间界限点 虽然卒中前可能就有心理障碍，但要把握的是目前虽然卒中前可能就有心理障碍，但要把握的是目前的临床症状是卒中后出现的的临床症状是卒中后出现的 2、心理障碍是否可以通过脑损失部位来解释、心理障碍是否可以通过脑损失部位来解释 是脑损失部位所致的症状之一是脑损失部位所致的症状之一 还是患者对病变的情绪反应还是患者对病变的情绪反应 鉴别诊断鉴别诊断 与真性痴呆（与真性痴呆（AD or VD）鉴别：）鉴别：病程病程 真性痴呆早期呈缓慢起病真性痴呆早期呈缓慢起病 抑郁障碍的假性痴呆倾向于进展迅速抑郁障碍的假性痴呆倾向于进展迅速 回答问题的积极性回答问题的积极性 真性痴呆患者积极尝试简单筛查真性痴呆患者积极尝试简单筛查 抑郁症患者对评价冷漠，不尝试回答问题抑郁症患者对评价冷漠，不尝试回答问题 治治 疗疗 方方 式式 分为四方面：分为四方面：1、躯体治疗、躯体治疗:针对脑卒中原发病进行治疗针对脑卒中原发病进行治疗 2、心理治疗、心理治疗:抑郁焦虑早期和恢复期抑郁焦虑早期和恢复期 3、药物治疗、药物治疗:有抑郁症状，及时服药，可使有抑郁症状，及时服药，可使80好转好转 4、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、运动治疗、其他特殊治疗：电惊厥、高压氧疗、运动治疗、艺术治疗和音乐治疗等。艺术治疗和音乐治疗等。治治 疗疗 原原 则则 每种治疗各有利弊每种治疗各有利弊，心理治疗与药物治疗同时心理治疗与药物治疗同时应用有效应用有效 卒中三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍卒中三周后出现的明显精神运动性抑郁障碍，早期药物治疗非常必要早期药物治疗非常必要，足量足程足量足程，但应尽可但应尽可能减少不合理用药能减少不合理用药。早期给予心理疏导和心理治疗早期给予心理疏导和心理治疗，增加患者对现增加患者对现实生活的适应性实生活的适应性，减少心理应激期抗抑郁药物减少心理应激期抗抑郁药物，尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍尤适用于应激性卒中后抑郁焦虑障碍 药物治疗药物治疗 首先药物首先药物新型选择性五羟色胺重摄取抑制剂（新型选择性五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）五朵金花：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特、乐五朵金花：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特、乐友）、舍曲林（郁乐复）、西酞普兰（喜普妙）和氟伏友）、舍曲林（郁乐复）、西酞普兰（喜普妙）和氟伏沙明（兰释）沙明（兰释）新型：度洛西汀（欣百达）、文拉法辛新型：度洛西汀（欣百达）、文拉法辛 特点：疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应极少特点：疗效好、起效快、服用安全方便、不良反应极少 具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受具受体选择性，副作用少，轻微、短暂，易耐受 无抗胆碱能效应，对老年人和心血管患者特别有益无抗胆碱能效应，对老年人和心血管患者特别有益 1天天1次的服药方式，依从性好。次的服药方式，依从性好。与短效抗抑郁焦虑药物结合：与短效抗抑郁焦虑药物结合：罗拉和阿普唑仑罗拉和阿普唑仑 中药辨证治疗：中药辨证治疗：乌灵胶囊、柏子养心、舒肝解郁乌灵胶囊、柏子养心、舒肝解郁 心理治疗及其实现过程心理治疗及其实现过程 心理治疗实质上是治疗家对病人施加良性社会影心理治疗实质上是治疗家对病人施加良性社会影响的过程。响的过程。主要通过三个基本过程实现：主要通过三个基本过程实现：依从依从病人遵从治疗者的意愿，按照治疗者的要求病人遵从治疗者的意愿，按照治疗者的要求进行治疗活动；进行治疗活动；内化内化病人将新的思想观念纳入自己的价值体系；病人将新的思想观念纳入自己的价值体系；求同求同改变自己的信念、态度和行为，使之更接近改变自己的信念、态度和行为，使之更接近于治疗者同病人共同制定的疗效指标。于治疗者同病人共同制定的疗效指标。心理治疗的流派心理治疗的流派 国内外心理疗法有数百种，可分六大类型或流派：国内外心理疗法有数百种，可分六大类型或流派：基于精神分析的心理治疗基于精神分析的心理治疗 较注重挖掘问题的深层根源，强调领悟的作用。较注重挖掘问题的深层根源，强调领悟的作用。基于学习理论的行为治疗基于学习理论的行为治疗 着重于症状或问题行为的矫正，而较少关注认知、动着重于症状或问题行为的矫正，而较少关注认知、动机、情感和思想活动在行为中的作用。机、情感和思想活动在行为中的作用。基于存在主义基于存在主义现象学现象学人本主义理论的心理治疗人本主义理论的心理治疗 又称为“经验主义的心理治疗”。强调以人为中心的又称为“经验主义的心理治疗”。强调以人为中心的疗法疗法 心理治疗的流派心理治疗的流派 基于认知理论的认知治疗基于认知理论的认知治疗 强调不合理的信念和态度的作用，通过改变歪曲信念治疗强调不合理的信念和态度的作用，通过改变歪曲信念治疗心理障碍。心理障碍。艾里斯的“理性情绪疗法”、贝克的“认知疗法”以及艾里斯的“理性情绪疗法”、贝克的“认知疗法”以及麦生保的“自我指导训练”麦生保的“自我指导训练”等等 基于暗示和自我暗示的心理治疗：基于暗示和自我暗示的心理治疗：暗示疗法、催眠疗法、瑜珈、禅宗、气功。暗示疗法、催眠疗法、瑜珈、禅宗、气功。集体心理治疗：集体心理治疗：产生于产生于2020年代，二战期间获得巨大发展与成功。在形式上年代，二战期间获得巨大发展与成功。在形式上有别于个别心理治疗，而且还有其独特的理论基础，包括有别于个别心理治疗，而且还有其独特的理论基础，包括集体动力学理论、社会心理学。集体心理治疗又可分为精集体动力学理论、社会心理学。集体心理治疗又可分为精神分析集体治疗、行为集体治疗及交朋友小组等。神分析集体治疗、行为集体治疗及交朋友小组等。合理情绪行为疗法（合理情绪行为疗法（REBTREBT）简介）简介 REREB BT T（rat