十八章-内分泌11.09.ppt

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 1 重症病人的内分泌监测重症病人的内分泌监测 宁夏医科大学附属医院 曹相原 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 目的要求目的要求 熟悉垂体危象的定义，熟悉垂体危象的治疗原则熟悉垂体危象的定义，熟悉垂体危象的治疗原则 熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则熟悉甲状腺危象的临床表现及治疗原则 熟悉危重病相关的肾上腺功能不全熟悉危重病相关的肾上腺功能不全 熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则熟悉危重病相关的尿崩症的特点和处理原则 掌握重症患者的血糖调控掌握重症患者的血糖调控 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 3 重症内分泌紊乱的病理生理基础重症内分泌紊乱的病理生理基础 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症领域常见内分泌紊乱性疾病重症领域常见内分泌紊乱性疾病 部位部位 功能（降低或亢进）功能（降低或亢进）下丘脑下丘脑/垂体垂体 垂体前叶功能危象，尿崩症垂体前叶功能危象，尿崩症 甲状腺甲状腺 甲状腺危象，粘液水肿性休克，甲状腺危象，粘液水肿性休克，肾上腺肾上腺 肾上腺皮质功能不全（危象）肾上腺皮质功能不全（危象）胰腺胰腺 酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏迷，应酮症酸中毒，高渗昏迷，低血糖昏迷，应激性高血糖等激性高血糖等 其他靶腺体其他靶腺体或周围组织或周围组织 嗜鉻细胞瘤，急性高钙与低钙，嗜鉻细胞瘤，急性高钙与低钙，重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌紊乱的病理生理重症内分泌紊乱的病理生理 神经内分泌调节神经内分泌调节 交感交感N与副交感与副交感N 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素/醛固酮醛固酮 胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素 内环境内环境 平衡与稳定平衡与稳定 内分泌反向激素内分泌反向激素调节调节-代谢影响代谢影响 内分泌对免疫内分泌对免疫系统影响系统影响 HPA轴反应轴反应 应应 激激 神经内分泌调节神经内分泌调节 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 下丘脑下丘脑-垂体垂体-靶腺体轴（靶腺体轴（HPA HPA）调节）调节 下丘脑下丘脑 甲状腺甲状腺 肾上腺肾上腺 性腺性腺 垂体垂体 靶腺体靶腺体 正反馈调节机制正反馈调节机制 负反馈调节机制负反馈调节机制 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 内分泌紊乱的基础病因内分泌紊乱的基础病因 多发性内分泌腺瘤多发性内分泌腺瘤 内分泌的肿瘤内分泌的肿瘤 异位内分泌综合症异位内分泌综合症 激素代谢异常激素代谢异常 医源性内分泌紊乱医源性内分泌紊乱 功能亢进功能亢进 功能低下功能低下 内分泌腺体破坏或受抑制内分泌腺体破坏或受抑制 内分泌腺激素合成缺陷内分泌腺激素合成缺陷 内分泌腺以外的疾病内分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏激素敏感性缺乏 医源性内分泌功能失调医源性内分泌功能失调 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 内分泌危象的诱发因素内分泌危象的诱发因素 瞬间致颅内压或血管内压力升瞬间致颅内压或血管内压力升高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动、高（咳嗽、打喷嚏、情绪波动、潜水、正压通气潜水、正压通气 局部损伤局部损伤 出血出血 梗塞梗塞 炎症炎症 医源性（手术、放疗、造影）医源性（手术、放疗、造影）肿瘤肿瘤 腺体增生腺体增生 外伤外伤 精神因素精神因素 休克休克 寒冷寒冷 药物药物 突然停药（激素）突然停药（激素）服用干扰内分泌代谢或服用干扰内分泌代谢或功能的药物功能的药物 内分泌实验（如内分泌实验（如TRHTRH试验、试验、GnRHGnRH试验、胰岛素低血糖试试验、胰岛素低血糖试验等验等)全身性的诱发因素全身性的诱发因素 腺体局部诱发因素腺体局部诱发因素 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 9 重症内分泌疾病的监测原则重症内分泌疾病的监测原则 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 内分泌功能的内分泌功能的判定与诊断判定与诊断 病理病理 定位与定性定位与定性 病因诊断病因诊断 内分泌诊断与监测步骤内分泌诊断与监测步骤 重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则 2.实验室检查实验室检查 代谢紊乱的证据和状况代谢紊乱的证据和状况 血中激素水平血中激素水平 激素相关代谢产物（尿中激素及激素相关代谢产物（尿中激素及其代谢产物、血糖、电解质其代谢产物、血糖、电解质 激素调节功能测定（促激素）激素调节功能测定（促激素）动态（储备）功能测定动态（储备）功能测定 兴奋试验（适用于功能减退）兴奋试验（适用于功能减退）抑制试验（适用于功能亢进）抑制试验（适用于功能亢进）1.典型的临床症状和体征典型的临床症状和体征 内分泌功能的内分泌功能的判定与诊断判定与诊断 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 重症内分泌疾病诊断和监测原则重症内分泌疾病诊断和监测原则 病理病理 定位与定性定位与定性 影象学检查影象学检查 放射性核素检查放射性核素检查 超声检查超声检查 细胞学检查细胞学检查 组织病理学检查组织病理学检查 免疫学检查免疫学检查 染色体检查染色体检查 静脉导管检查静脉导管检查 病因诊断病因诊断 自身抗体检测自身抗体检测 胰岛素抗体胰岛素抗体(胰岛细胞胰岛细胞抗体抗体)白细胞染色体检查白细胞染色体检查 HLA鉴定鉴定 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 例例1 1 垂体危象的监测垂体危象的监测 垂体前叶功能低下垂体前叶功能低下 肾上腺皮质功能低下肾上腺皮质功能低下 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 抵抗力下降抵抗力下降-易感染易感染 乏力、进食少、易腹泻乏力、进食少、易腹泻 电解质紊乱电解质紊乱 糖原合成降低糖原合成降低 不耐寒不耐寒 镇痛镇静药物敏感性镇痛镇静药物敏感性 排水障碍排水障碍 代谢缓慢代谢缓慢 诱发因素诱发因素 低血糖低血糖 低血压低血压 低血钠低血钠 低体温低体温 水中毒水中毒 高热高热 休克、昏迷休克、昏迷 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009（例（例1 1）垂体危象的监测）垂体危象的监测 继发垂体病变继发垂体病变 下丘脑病变下丘脑病变:促垂体前叶释放激素分促垂体前叶释放激素分泌障碍；泌障碍；下丘脑下丘脑垂体之间垂体之间:分泌途径故障，分泌途径故障，原发垂体病变原发垂体病变 垂体损害致前叶激素分泌减少；垂体损害致前叶激素分泌减少；垂体功能低下垂体功能低下 功能功能 功能功能 功能功能 腺垂体激素腺垂体激素 FSHFSH、LHLH、TSHTSH、ACTHACTH、GHGH、PRLPRL等可等可呈不同（单项、或呈不同（单项、或多项）减少，多项）减少，血皮质醇血皮质醇 24h尿皮质类固醇尿皮质类固醇 葡萄糖耐量试验。葡萄糖耐量试验。肾上腺激素肾上腺激素 性腺激素性腺激素 总总T3、T4、游离游离T3、游离游离T4测定测定 甲状腺激素甲状腺激素 女：雌二醇女：雌二醇 男：睾酮男：睾酮 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 垂体贮备功能测定垂体贮备功能测定 兴奋试验：如兴奋试验：如GnRHGnRH、TRHTRH、CRHCRH、GHRHGHRH等下丘脑激素等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应来探测垂体激素的分泌反应。影象学检查影象学检查 CTCT MRIMRI 血管造影血管造影 帮助原发病定位、定性和鉴别诊断帮助原发病定位、定性和鉴别诊断 （例（例1 1）垂体危象的监测）垂体危象的监测 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 16（例（例2 2）肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 定义：定义：机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性机体在各种应激状态下，由于体内糖皮质激素活性绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰绝对地或相对地供给急速不足，机体表现以循环衰竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能竭为主要征象的危象状态称“急性肾上腺皮质功能减退（不全）”或“肾上腺危象”。减退（不全）”或“肾上腺危象”。重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌重症病人中，绝对性（原发性）肾上腺素分泌不足较为少见（常使肾上腺受到破坏至功能减不足较为少见（常使肾上腺受到破坏至功能减退约退约90%90%以上）。以上）。急性肾上腺功能不全急性肾上腺功能不全 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 7676岁，男性，岁，男性，病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难病史：咳嗽、咳痰、发热一周，伴气短，呼吸困难2 2天，伴意识障碍天，伴意识障碍4 4小时收住院。家属补充病史，一周前小时收住院。家属补充病史，一周前 “感冒感冒”，后痰多，黄脓、食欲，后痰多，黄脓、食欲差，精神差乏力，卧床也已差，精神差乏力，卧床也已4 4-5 5天。既往高血压病约天。既往高血压病约1010年，最高年，最高180/120mmHg180/120mmHg。一年前诊断。一年前诊断“腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞”。就诊期间恶性，呕。就诊期间恶性，呕吐一次。急诊室检查发现吐一次。急诊室检查发现BP70/40mmHg,PaOBP70/40mmHg,PaO2 255mmHg55mmHg。给予体液。给予体液复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入复苏和多巴胺维持血压，以及插管，带呼吸机转入ICUICU。查体：查体：一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤一般情况差，指端轻发绀，四肢末梢发凉；神智恍惚，烦躁。肤色较黑黝，双下肢较明显。色较黑黝，双下肢较明显。T T：3838；R R：3636次次/min/min；BPBP：80/50mmHg80/50mmHg（多巴胺（多巴胺10g/min/kg10g/min/kg维持下维持下)；HR126HR126次次/min/min，SPOSPO2 2909093%93%；心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏心肺：左肺底呼吸音低，可闻细小湿罗音，心脏（-）腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定腹部：腹壁肌张力偏高，但无压痛与发跳痛。神经系统检查无定位体征。位体征。例例2 2 Case 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 实验室：实验室：白细胞白细胞1.461.4610109 9/L/L，分类杆状，分类杆状23%23%，HB 9.7g/dl.HB 9.7g/dl.尿常规尿常规(-)生化：生化：NaNa+129 mmol/L,K129 mmol/L,K+4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,4.9mmol/L,BUN 45mmol/L,Cr1.7mmol/L,BG 55 mg/dlCr1.7mmol/L,BG 55 mg/dl 脑、肺部脑、肺部CTCT：脑部多发性腔隙性梗塞；：脑部多发性腔隙性梗塞；左下肺实左下肺实变浸润病变；变浸润病变；血气分析：血气分析：PH 7.25,POPH 7.25,PO2 269mmHg,PCO69mmHg,PCO2 2 37mmHg BE37mmHg BE-5.85.8 血清皮质醇水平：血清皮质醇水平：11g/dl11g/dl，ACTHACTH：略高于正常范围：略高于正常范围 例例2 Case 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 诊断与诊断依据诊断与诊断依据 肺部感染肺部感染 起病呼吸道起病呼吸道 T38T38；R36R36次次/min/min；左肺底有细湿罗音；左肺底有细湿罗音 白细胞降低白细胞降低 痰培养：肠科