医院评审方法.ppt

医院评审方法医院评审方法 刘亚平刘亚平 2013-3-4 1、三甲医院评审基本方法 1.1 1.1 评审方法评审方法追踪方法学追踪方法学 追踪方法的内容：追踪方法的内容：个案追踪法个案追踪法 系统追踪法系统追踪法 追踪方法的原则：追踪方法的原则：系统性系统性 Systems 逻辑性逻辑性 logic 一致性一致性 Consistence 整合性整合性 Integra 1.2 1.2 评审方法评审方法追踪方法学追踪方法学 病人追踪病人追踪 系统追踪系统追踪 急诊急诊 门诊门诊 病房病房 手术室手术室 ICU 病房病房 出院出院 检验检验 检查检查 病理病理 病历病历 药品管理与使用药品管理与使用 院内感染管理院内感染管理 数据管理与信息利用数据管理与信息利用 设施设备管理设施设备管理 1、确立查对制度，识别患者身份、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床“危急值”报告制度、临床“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少压疮发生、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全、患者参与医疗安全 手术管理手术管理 核对制度核对制度 团队与沟通团队与沟通 院感管理院感管理 药品管理药品管理 不良事件管理不良事件管理 应急管理应急管理 患者权益患者权益 1.3 1.3 评审核心目标评审核心目标安全安全 2 2、具体实施、具体实施 绘制路线图：医疗组、护理组、绘制路线图：医疗组、护理组、管理组管理组 初步检查初步检查 2.1 2.1 绘制路线图：医疗组、护理组、管理组绘制路线图：医疗组、护理组、管理组 外科外科 ICU 手术室手术室 ICU 药品追踪药品追踪 内三科内三科 药房药房 内三科内三科 核医学科核医学科 内科内科 CCU 急诊科急诊科 感染追踪感染追踪 检验科、检验科、CCU、供应室供应室 介入室介入室 内三科（介入内三科（介入手术患者）手术患者）门诊门诊 护理护理内科主线内科主线 医疗医疗外科主线外科主线 管理管理环境设备主线环境设备主线 电梯机房、楼顶电梯机房、楼顶 制冷机房、配电室制冷机房、配电室 发电机房、医用垃圾站、发电机房、医用垃圾站、太平间、物业危险品仓库、太平间、物业危险品仓库、洗衣房、制氧机房、洗衣房、制氧机房、安全通道安全通道中心供应室、中心供应室、放射科、后勤库房、放射科、后勤库房、设备科、食堂、餐厅核设备科、食堂、餐厅核 医学科、检验科、血库医学科、检验科、血库 超声科、门诊、病案室超声科、门诊、病案室 信息部信息部 时间：主要在第一天时间：主要在第一天 收集信息渠道收集信息渠道 第一次会议：院长报告第一次会议：院长报告 资料：制度、法规及其他文件资料：制度、法规及其他文件 上午上午1小时初步个案追踪小时初步个案追踪 特点：面宽！特点：面宽！所有看到的情景所有看到的情景 所有见到的人所有见到的人 2.2 2.2 初步检查初步检查 确定具体检查步骤与方法（抽样信息）确定具体检查步骤与方法（抽样信息）“横向审核”：“横向审核”：按部门作抽样调查按部门作抽样调查“纵向审核”“纵向审核”按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门按诊疗全过程作抽样调查，如针对门诊，从患者门诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、诊挂号开始到离开医院，整个就诊过程中医师看病、开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药开检查单、抽血、化验检查、医技科室检查、取药和收费的等候时间和服务质量。和收费的等候时间和服务质量。系统追踪系统追踪 2.2 2.2 初步检查初步检查 2.2 2.2 初步检查初步检查-病区的初步检查病区的初步检查 走廊走廊 病房病房 护士站护士站 治疗室治疗室 抢救室抢救室 换药室换药室 设备间设备间 污物间污物间 仓库仓库 医生办公室医生办公室 边看边看 边问边问 边听边听 边记边记 收集数据收集数据找问题找问题 天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口 电梯（安检表示）电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板时钟（准确？）、呼叫面板 垃圾桶垃圾桶 防火通道门（防火通道门（24小时灯）小时灯）所有门（闭门器）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮消防设施、紧急按钮 安全出口标识安全出口标识 配电箱配电箱 打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志禁烟标志 平车和轮椅位置，氧气设备平车和轮椅位置，氧气设备 病区的初步检查病区的初步检查-走廊走廊 天花板：输液吊塔天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口防火喷头、烟感器、灯、排风口 床（高低、卧位）床（高低、卧位）凳子凳子 帘子帘子 治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃 卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门 逃生图逃生图 病区的初步检查病区的初步检查-病房病房 电脑、打印机、病案柜电脑、打印机、病案柜 患者信息板患者信息板 桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度桌子摆放？位置是否一样、管理文件、规章制度 抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？抽屉：放什么东西？是否全部病区都一样？病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站 墙：张贴什么？（规程？）墙：张贴什么？（规程？）桌子：摆放什么药品？桌子：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？抽屉：摆放什么药品？冰箱：放什么药？温度测量与记录冰箱：放什么药？温度测量与记录 药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？药车：锁？放什么东西？是否全部病区都一样？垃圾：分类、锐气盒、垃圾：分类、锐气盒、水龙头（感应、擦手纸）水龙头（感应、擦手纸）病区的初步检查病区的初步检查-护士站护士站 床：高低（跌倒）、卧位床：高低（跌倒）、卧位 氧气氧气 除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎样表示合格？小儿？表示合格？小儿？呼吸机：标签？呼吸机：标签？急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？部病区都一样？锁？柜子：设备管理柜子：设备管理 输液吊塔输液吊塔 病区的初步检查病区的初步检查-抢救室抢救室 案例：抢救车中的药物不统一！案例：抢救车中的药物不统一！抢救车中的药物没有按照统一的方法保存，具体如下：一辆抢救车的格室标签标记着药物剂量、和瓶中的药量；一辆抢救车在一种应避光的药物上加了遮盖物，而第二辆车没有加。病区的初步检查病区的初步检查-案例案例 3 3、检查方法、检查方法 个案追踪法个案追踪法 系统追踪法系统追踪法 3.1 个案追踪个案追踪为系统追踪打基础！为系统追踪打基础！特点：特点：水平状水平状-横断面横断面-起浮式起浮式 以患者角度以患者角度 对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。性。每个人每个人 每个流程每个流程 每个项目每个项目 每件事情每件事情 每个操作每个操作 以标准为轴心以标准为轴心！患者选择原则：患者选择原则：本专业诊治数量前五位病种的患者；本专业诊治数量前五位病种的患者；当日手术、治疗或检查患者；当日手术、治疗或检查患者；当日或隔日出院患者；当日或隔日出院患者；接受跨专业治疗的患者；接受跨专业治疗的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；与感染预防控制及特殊用药的患者；需门诊随访患者。需门诊随访患者。3.1 个案追踪个案追踪方法方法 自由选择检查起点：自由选择检查起点：以刚住院为起点；以刚住院为起点；以急诊就诊为起点；以急诊就诊为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以今日在院的病房、手术室和检查室为起点；以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心导管等。科、放射科、心导管等。3.1 个案追踪个案追踪方法方法 3.1.1 个案追踪案例（护理组）个案追踪案例（护理组）见 人 就 问 见 事 就 查 人员人员 资质资质 制度制度 药药 院感院感 环境环境 设备设备 设备设备 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 病区仪器病区仪器 设备情况设备情况 是否处于备用状态是否处于备用状态 检测及维护记录是否完善检测及维护记录是否完善 员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等员工对抢救仪器能否熟练使用：如除颤仪、呼吸皮囊等 抢救车管理抢救车管理 3.1.1 案例（护理组）案例（护理组）关注点关注点 您在交班时得到了患者的哪些信息？您在交班时得到了患者的哪些信息？请您介绍患者大致情况请您介绍患者大致情况 针对患者的您有哪些措施？针对患者的您有哪些措施？如何评估患者的跌倒风险如何评估患者的跌倒风险/疼痛疼痛/功能功能/健康教育健康教育/营营养等情况？养等情况？如何预防导管相关性感染？如何预防导管相关性感染？感染患者外出检查如何辨识？感染患者外出检查如何辨识？如何评估约束患者如何评估约束患者/儿童患者儿童患者/精神患者等？精神患者等？特殊单元（化疗、血透、特殊单元（化疗、血透、ICUICU等）护士接受过哪些专等）护士接受过哪些专业培训？业培训？检查中常询问护士的问题检查中常询问护士的问题 入院后有无工作人员告知您的权利和义务？入院后有无工作人员告知您的权利和义务？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？当您对照护、服务有抱怨时，有何投诉途径？您多久能见到您的主管医护人员？您多久能见到您的主管医护人员？有无医护人员告知您疾病有无医护人员告知您疾病/饮食饮食/康复注意事项？康复注意事项？有无告知您用药的目的、注意事项等？有无告知您用药的目的、注意事项等？您认为医院哪些方面是需要改进的您认为医院哪些方面是需要改进的？检查中常询问患者的问题检查中常询问患者的问题 3.1.1 个案追踪（护理组）个案追踪（护理组）CCU（1 1）到）到CCUCCU护理站护理站 与护士长交流，询问科室基本情况。如：与护士长交流，询问科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多多少张病床，收治什么样的病人？多少医生？多少护理人员？少护理人员？收治标准（要求看文件）？收治标准（要求看文件）？病人在什么情况下可以转出病人在什么情况下可以转出CCU？谁将病人收治到谁将病人收治到CCU，病人到，病人到CCU后是由谁来负后是由谁来负责诊治？责诊治？CCU医生的资质？医生的资质？然后，选择然后，选择1名新入院患者。名新入院患者。先与先与患者交谈患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；情况，诊断；了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么？患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？患者对医院、医生、护士和护工满意与否等？3.1.1 个案个案追踪（护理组）追踪（护理组）CCU（2 2）到患者床旁）到患者床旁 查看患者病历。包括：查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相