医院讲稿：心肺脑复苏.ppt

心肺、脑复苏 复苏的定义复苏的定义 广义：采取一切措施促使广义：采取一切措施促使生命体征生命体征和脏器严重和脏器严重功能障碍功能障碍趋趋向恢复的过程向恢复的过程。狭义：指狭义：指心跳心跳、呼吸停止呼吸停止的抢救的抢救。心跳停止诊断标准：心跳停止诊断标准：深昏迷深昏迷；瞳孔瞳孔散大散大，眼球固定眼球固定，对光反应消失；对光反应消失；无心音无心音，大动脉大动脉博动不清；博动不清；呼吸呼吸停止停止、紫绀明显紫绀明显。（心跳心跳、呼吸呼吸、意识意识）提高心脏骤停复苏的生存率提倡做到“四早”：提高心脏骤停复苏的生存率提倡做到“四早”：1、早识别早识别：早期认识危险征兆并进入急救系统；：早期认识危险征兆并进入急救系统；2、早复苏早复苏：早期进行初级心肺复苏；：早期进行初级心肺复苏；3、早除颤早除颤：早期除颤（能否在：早期除颤（能否在68min内除颤，对神经内除颤，对神经系统的恢复有着质的飞跃）；系统的恢复有着质的飞跃）；4、早高级早高级：早期进行高级心肺复苏。：早期进行高级心肺复苏。5、系统完善的复苏后治疗。、系统完善的复苏后治疗。复苏的新理念复苏的新理念 复苏的原因（一）复苏的原因（一）1、原发性原发性心源性心源性心跳呼吸骤停：心跳呼吸骤停：急性急性心梗心梗 急性急性心衰心衰 严重严重心律失常心律失常 心肌炎心肌炎 心包填塞心包填塞等等 2、原发性原发性肺源性肺源性心跳呼吸骤停：心跳呼吸骤停：急性机械性气道急性机械性气道梗阻梗阻（如如 上吊上吊、掐气道掐气道、异物异物）呼吸道呼吸道烧伤烧伤、溺水溺水、窒息窒息 肺动脉肺动脉栓塞栓塞、急性肺急性肺损伤损伤、急性肺急性肺水肿水肿 严重肺严重肺感染感染、哮喘哮喘等等。复苏的原因（二）复苏的原因（二）3、继发性继发性心跳呼吸骤停：心跳呼吸骤停：严重严重创伤创伤、各种各种休克休克、急性急性中毒中毒、电击伤电击伤 严重水严重水电解质电解质酸碱紊乱酸碱紊乱、迷走迷走神经反射亢进神经反射亢进 疾病疾病危象危象（如高血压如高血压、甲亢甲亢、重症肌无力重症肌无力）等等 4、意外与医源性意外与医源性损害：损害：药物药物高敏高敏或或特异体质特异体质 医护操作中无法避开的医护操作中无法避开的并发症并发症（如大出血如大出血、栓子脱落栓子脱落、羊水栓塞羊水栓塞、反射性心骤停反射性心骤停）麻醉意外麻醉意外（如硬膜外麻醉的全脊髓麻醉如硬膜外麻醉的全脊髓麻醉）医护医护治疗失误治疗失误（如用错药包括用药的种类如用错药包括用药的种类、剂量剂量、途径途径）等等 脑复苏的病理生理基础脑复苏的病理生理基础（一）（一）在在心肺脑心肺脑复苏中复苏中，心肺心肺复苏是复苏是基础基础，脑脑复苏为复苏为目标目标。因因为只有脑皮质复苏才是真正意义上的复苏为只有脑皮质复苏才是真正意义上的复苏，才有价值才有价值。当前心肺复苏并不太困难当前心肺复苏并不太困难，但是但是脑脑复苏仍是一个复苏仍是一个世界性世界性难题难题。缺血再灌流缺血再灌流损伤是在组织低灌流或停顿灌流后使复苏组损伤是在组织低灌流或停顿灌流后使复苏组织受到新的织受到新的进一步损害进一步损害。脑复苏的病理生理基础脑复苏的病理生理基础（二）（二）实验研究实验研究 在在脑脑缺血缺血1530分钟左右分钟左右，ATP尚可尚可恢复正常恢复正常，线粒体线粒体尚未尚未形成永久性损害形成永久性损害，但是但是缺血再灌流缺血再灌流则形成则形成第二第二次损伤次损伤 这种循环建立后的第二次打击是造成脑死亡的主因这种循环建立后的第二次打击是造成脑死亡的主因。换句话说换句话说，心跳停止时心脑遭受心跳停止时心脑遭受两次打击两次打击，首先是首先是缺氧缺氧性性损害损害，而后的再灌流损伤是一种严重的氧化性损害而后的再灌流损伤是一种严重的氧化性损害，所以所以整个过程也可看作是一个整个过程也可看作是一个“缺氧与氧化缺氧与氧化”的双重损害过程的双重损害过程 脑复苏的病理生理基础脑复苏的病理生理基础（三）（三）缺血缺血-再灌流损伤主要是体内再灌流损伤主要是体内氧自由基氧自由基生成生成增多增多所造成的所造成的。自由基产生超氧自由基自由基产生超氧自由基、过氧化氢过氧化氢、羟基等羟基等，它们能与它们能与一一切切有机化合物起反应有机化合物起反应，启动启动自由基链索自由基链索，损伤脑血管损伤脑血管的内的内皮皮和脑实质和脑实质细胞细胞，起着神经起着神经细胞毒素细胞毒素的作用的作用。同时同时，使使游离脂肪酸游离脂肪酸的释放的释放，花生四烯酸花生四烯酸增加增加（继发脑损继发脑损害害），继之继之，血栓素血栓素、白三烯白三烯、过氧化酶过氧化酶（有氧自由基特有氧自由基特性性，神经毒素的作用神经毒素的作用）增加增加。脑复苏的病理生理基础脑复苏的病理生理基础（四）（四）心脏、呼吸骤停的病理生理变化的结果：心脏、呼吸骤停的病理生理变化的结果：缺血缺氧缺血缺氧 能量耗竭能量耗竭 H+（酸中毒）（酸中毒）构成心跳、呼吸骤停的基本病理生理变化构成心跳、呼吸骤停的基本病理生理变化 无氧酵解无氧酵解PCO2 心跳、呼吸停止的病理结果：心跳、呼吸停止的病理结果：1、严重严重生理代谢紊乱生理代谢紊乱，代谢性代谢性、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，ATP，能能量缺乏量缺乏，网状内皮系统功能网状内皮系统功能，线粒体分解线粒体分解，细胞死亡细胞死亡。2、电解质电解质分布紊乱分布紊乱，H+向细胞内弥散向细胞内弥散，使细胞内使细胞内H+，酸酸中毒中毒，Na+内移内移，加重细胞内水肿加重细胞内水肿。K+向细胞外弥散向细胞外弥散，引起高引起高K血症血症，对对心肌心肌有抑制有抑制，且细胞外液且细胞外液Na+、Ca+的的降低降低，更加重了这种危害更加重了这种危害。3、细胞外液容量细胞外液容量，加上血管通透性加上血管通透性，血管内液体外渗组血管内液体外渗组织间隙织间隙，使血液浓缩使血液浓缩，微循环滞缓微循环滞缓，微血栓形成微血栓形成。复苏的抢救复苏的抢救 凭凭昏迷昏迷、大大A博博动摸不到动摸不到即应立即即应立即复苏抢救！复苏抢救！切忌切忌反反复听诊或用心电示波判断。复听诊或用心电示波判断。任何一位于临床医师在自己的医疗实践中几乎都不可任何一位于临床医师在自己的医疗实践中几乎都不可避免地遇到心跳呼吸停止的复苏问题，这是一项避免地遇到心跳呼吸停止的复苏问题，这是一项必须必须牢牢掌握牢牢掌握的技术。这样，一旦遇到，便可从容应对，的技术。这样，一旦遇到，便可从容应对，不会惊慌失措，束手无策。不会惊慌失措，束手无策。清除病因（治本之举，治源之策）清除病因（治本之举，治源之策）及早复跳（除颤、胸外按压或开胸按压）及早复跳（除颤、胸外按压或开胸按压）改善循环（合理补液、应用正性肌力药、解痉扩血管药物）改善循环（合理补液、应用正性肌力药、解痉扩血管药物）充分供氧（确保充分供氧（确保PaO275mmHg，SaO295%）协调平衡（搞好三个平衡）协调平衡（搞好三个平衡）保护脏器（肾、肺、肠、心、脑等）保护脏器（肾、肺、肠、心、脑等）预防感染（引发预防感染（引发MODS的主要原因的主要原因)严密监测（全方位、严密监测（全方位、24h)复复 苏苏 要要 诀诀 复苏程序（一）复苏程序（一）采取一切措施保证组织的良好灌注和氧输送及氧摄取采取一切措施保证组织的良好灌注和氧输送及氧摄取。复苏可分三个阶段：复苏可分三个阶段：基本生命的支持基本生命的支持（BLS，Basic life Support，初级心肺复苏初级心肺复苏）cardical(circulation)循环循环、胸外按压胸外按压、复跳复跳、尽量保持颈尽量保持颈A压力压力50100mmHg。air way呼吸道通畅呼吸道通畅、清除异物清除异物。breathing供氧供氧，口对口人工呼吸口对口人工呼吸。defibrillation电除颤电除颤。现已证明现已证明大多数成人大多数成人非外伤性心脏骤停非外伤性心脏骤停为室颤为室颤，若给予及时除颤若给予及时除颤（68min内除颤内除颤，尽量缩短除颤与心博骤停的间隔尽量缩短除颤与心博骤停的间隔），可以恢可以恢复有效循环复有效循环，大部分病人可以长期存活大部分病人可以长期存活。C C、A A、B B、D D的复苏抢救原则至今有效的复苏抢救原则至今有效！ALS和和 PLS 高级生命维持（高级生命维持（ALS，advanced life support）包括初级心肺复苏、除颤、给氧、补液、机械通气（维包括初级心肺复苏、除颤、给氧、补液、机械通气（维持呼吸稳定）等。除颤中，对室颤，单相波形放电可从持呼吸稳定）等。除颤中，对室颤，单相波形放电可从200J200J开始，无效时立即给予第二次同电量除颤，再无效开始，无效时立即给予第二次同电量除颤，再无效则给第三次则给第三次360J360J的除颤。的除颤。长期生命支持（长期生命支持（PLS，prolonged life support）预防肾衰；预防肾衰；-预防感染；预防感染；脑复苏；脑复苏；-预防预防MODS ALSALS是是BLSBLS的继续的继续，利用专门的仪器设备利用专门的仪器设备复苏复苏、心电监护心电监护，诊治心律失常和转复诊治心律失常和转复，维维持和恢复个脏器功能的正常持和恢复个脏器功能的正常。复苏迟早与成活率关系密切（复苏迟早与成活率关系密切（1）心跳停止心跳停止4分分6分钟分钟，即可出现神经细胞不可逆的损即可出现神经细胞不可逆的损害害，即使用很先进的手段复苏即使用很先进的手段复苏，生存率仅生存率仅1043%。这是因为脑组织虽然重量仅占体重的这是因为脑组织虽然重量仅占体重的2%，但血供占但血供占心输出量的心输出量的15%，耗氧占全身耗氧占全身20%25%。脑内能源脑内能源贮存量很小贮存量很小，脑能量的脑能量的95%靠有氧糖代谢提供靠有氧糖代谢提供，只有只有2-6%为无氧代谢来提供为无氧代谢来提供。有氧代谢时每克分子丙酮酸有氧代谢时每克分子丙酮酸产生产生38克分子克分子ATP，而无氧代谢每克分子丙酮酸仅产而无氧代谢每克分子丙酮酸仅产生生2克分子克分子 ATP，其它均为乳酸其它均为乳酸。所以脑神经细胞对所以脑神经细胞对缺氧极为敏感极不耐受缺氧极为敏感极不耐受。复苏迟早与成活率关系密切（复苏迟早与成活率关系密切（2）复苏时复苏时，务必使组织灌流维持在正常务必使组织灌流维持在正常2530%以 上以 上，即 收 缩 压 至 少即 收 缩 压 至 少 90mmHg、SaO285%以上以上，这样多数组织细胞和器官均这样多数组织细胞和器官均可获得最低水平的能量供给可获得最低水平的能量供给。若组织灌注若组织灌注25%，则细胞膜变性则细胞膜变性，细胞核破裂细胞核破裂，溶酶体溶酶体大量释放大量释放，细胞坏死细胞坏死。因此因此CPCR时时，必须确立必须确立46分钟这个生分钟这个生命时限命时限，迅速果断地采取有效地复苏措施迅速果断地采取有效地复苏措施。一切措施立足于早一切措施立足于早，主要思维立足于脑主要思维立足于脑。“脑复苏脑复苏”的重要性”的重要性 心肺复苏对各大医院来说轻车熟路，技术娴熟，操心肺复苏对各大医院来说轻车熟路，技术娴熟，操作规范，成功率较高。但是完全心跳呼吸停止后的作规范，成功率较高。但是完全心跳呼吸停止后的真正意义上的脑复苏成功者寥寥无几、屈指可数。真正意义上的脑复苏成功者寥寥无几、屈指可数。表现在遗留为数不少的植物人状态的或脑死亡病人，表现在遗留为数不少的植物人状态的或脑死亡病人，给医院、社会、病人家庭造成巨大的甚至于难以承给医院、社会、病人家庭造成巨大的甚至于难以承受的经济负担和精神压力。受的经济负担和精神压力。何谓“何谓“植物人植物人”状态”状态 植物人状态植物人状态(简称简称PVS)就是人体受到某种伤害（中就是人体受到某种伤害（中毒、创伤、休克、感染、缺氧、窒息、脏器衰竭毒、创伤、休克、感染、缺氧、窒息、脏器衰竭等）后，引起大脑皮质和相关部位细胞的难以逆等）后，引起大脑皮质和相关部位细胞的难以逆转的损伤，造成了人体处于失去记忆，没有思维转的损伤，造成了人体处于失去记忆，没有思维意识和情感交流，没有语言对话的一种状态。多意识和情感交流，没有语言对话的一种状态。多数的数的PV