2023年XX市社会医疗机构管理办法.docx

XX市社会医疗机构管理方法 XX市社会医疗保险定点医疗机构管理方法 发布日期：2023-10-09 收藏本站 打印本页 关闭窗口 XX市社会医疗保险定点医疗机构管理方法 （2023年8月13日深劳社规（2023）22号） 第一条为标准我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据XX市社会医疗保险方法（以下简称方法）以及国家相关规定，制定本方法。 第二条本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗效劳的医疗机构。 第三条市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行效劳协议的情况进行监督管理与考核。 第四条医院、门诊部、社区健康效劳中心、社区医疗效劳站符合方法第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。 企业事业单位对内效劳的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。 第五条医疗机构符合以下条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构： （一）依法取得医疗机构执业许可证并正式投入运营半年以上的社区健康效劳中心、社区医疗效劳站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构； （二）具有符合根本医疗保险效劳设施标准要求80%以上的医疗效劳设施和根本医疗保险药品目录80%以上的药品。 第六条市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的效劳能力、效劳质量、效劳半径、效劳效率、效劳人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。 第七条市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的方案，方案应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定方法等内容。 医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定方法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。 市社会保险机构可根据本方法和具体评定方法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。 第八条医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： （一）XX市定点医疗机构资格申请书书面材料（交原件）及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； （四）上年度医疗机构根本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营根本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗效劳场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。 本方法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交社会保险基金征收核定单（验原件，交复印件）。 XX市定点医疗机构资格申请书由市社会保险机构统一编制，网站下载。 第九条市社会保险机构按以下程序 （一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到补正材料通知书之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。 （二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放受理通知书，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查； （三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。 第十条市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订XX市社会保险定点医疗机构医疗效劳协议书，颁发统一制作的“XX市社会医疗保险定点医疗机构〞标牌。 市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。 第十一条定点医疗机构应在显要位置悬挂“XX市社会医疗保险定点医疗机构〞标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。 市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。 第十二条市社会保险机构按照XX市社会保险定点医疗机构医疗效劳协议书对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款： （一）效劳项目、科室及其他效劳内容； （二）效劳质量要求及监督方法； （三）医疗费用结算方法和偿付标准； （四）违约责任； （五）协议变更、解除的条件和程序； （六）双方认为需要约定的其他内容。 第十三条各定点医疗机构应严格执行XX市社会医疗保险方法及其配套管理方法，履行以下职责： （一）建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人；其他医疗机构至少配备一人； （二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行方法、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构； （三）使用符合处方管理方法规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等； （四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上； （五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息； （六）实行门诊和住院费用清单制； （七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗效劳时，应征得参保人或其家属的同意并签字前方可收费； （八）严格执行社会医疗保险各项管理方法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合； （九）严格按照根本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗效劳设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人效劳，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人； （十）新开展的诊疗项目按XX市社会医疗保险诊疗项目和效劳设施范围管理方法执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回； （十一）严格执行XX市社会保险定点医疗机构医疗效劳协议书各项条款。 第十四条定点医疗机构的资格和效劳协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。 第十五条经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。 定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。第十六条定点医疗机构在为参保人提供医疗效劳的过程中发生以下情形之一的，由市社会保险机构按协议处理： （一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的； （二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的； （三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的； （四）为参保人提供医疗效劳时，超范围记账的； （五）违反物价政策及XX市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的； （六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的； （七）录入的根本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的； （八）利用系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的； （九）销售假药、劣药的； （十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的； （十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的； （十二）将全部或局部医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的； （十三）在广告中将"社会医疗保险定点医院"与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的； （十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。 第十七条市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理： （一）追回违规金额并扣下违约金； （二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理； （三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格； （四）不予续签定点医疗机构效劳协议。 第十八条定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。 逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。 第十九条市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。 定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。 定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。 第二十条市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按XX市社会医疗保险费用结算方法执行。 第二十一条市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励方法按XX市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理方法执行。 参保人就医时发现定点医疗机构有第十