2023年医疗保险精算在县级医保工作中应用.docx

医疗保险精算在县级医保工作中应用 【】医疗保险精算对于社会医疗保险工作的政策研究、宏观决策、制度建设和持续开展具有重要支撑作用。做好县级医保精算工作，对于提升我国医保工作整体水平具有非常重要的促进作用。本文通过对XX省XX县区医保精算工作开展情况的分析，总结县级医保精算工作实践应用的主要做法及成效，以期对县级城市如何加强医疗保险精算体系建设，提升医保经办能力起到一定的借鉴作用。 【关键词】XX县区；医疗保险精算；实践应用 医疗保险基金是人民群众的救命钱，一旦出现风险，将直接损害群众切身利益，因此加强对医保基金的管理尤为重要。精算作为科学评估医保基金运行风险的根本方法，对于医疗保险政策研究、科学决策和制度可持续开展有着重要的支撑和推动作用。但是，与国外成熟的医疗保险精算体系建设相比，我国医疗保险精算的开展仍处于起步阶段，特别是县级城市的医疗保险精算相对滞后。做好县级城市医疗保险精算工作，对于提升医疗保险整体管理水平具有非常重要的意义。 1XX县区医保现状 XX县区作为XX省扩权强县改革试点市，总人口62万人，其中城镇人口29万人，县域经济综合实力连续4年位居全省县市第1位。XX县区社会医疗保险工作始终走在XX省前列，特别是医保精算工作起步比较早，进行了一系列有益探索，对整体提升医保工作水平起到了重要的促进作用。本文以XX县区社会医疗保险工作现状为根底，重点对医保精算应用进行探析，以期通过总结实践经验提出建议，为县级城市加强医疗保险精算体系建设，提升经办能力提供借鉴。XX县区于2022年初开始实施城镇职工根本医疗保险。15年来，由最初的城镇职工根本医疗保险单险种，开展形成城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险、城镇居民大病保险，工伤保险，生育保险，长期护理保险等多险种、多层次的医疗保障制度体系；参保人数由2022年的2.2万人开展到28.7万人（本文数据截止到2023年底，下同），根本实现了城镇全覆盖。 1.1各险种参保情况 2023年，XX县区城镇根本医疗保险参保人数到达287418人。其中，参加城镇职工根本医疗保险118237人，参加城镇居民根本医疗保险169181人。工伤保险参保人数到达38758人，生育保险参保人数到达46003人。 1.2各项基金运行情况 2023年，XX县区根本医疗保险基金收入20247万元，同比增长13.1%，支出16961万元，同比增长13.8%，支付率83.8%。XX县区医保基金总体运行平稳，征缴增长率平均保持在17%左右，支付率保持在79%左右，到达收支平衡。城镇职工医保基金、城镇居民医保基金、工伤保险基金、生育保险基金的收支情况。 2XX县区医疗保险精算工作的主要做法 医疗保险精算是提高基金利用效率、提升经办管理能力的重要手段。在医保精算工作中，XX县区主要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余〞的原那么，通过建立大数据平台和精算报告制度分析各项历史数据，并通过打造精算人才队伍，强化部门内外协调等，科学开展医保精算工作。 2.1建立大数据平台 2023年，XX县区建立了专门的医保精算网络系统，将医保经办机构成立以来全市所有参保人的信息纳入，进行分类汇总和动态管理，以此作为政策调整、待遇支付、基金管理的重要依据。在此根底上，不断将医疗保险精算分析所需的经济、人口等相关数据进行充实完善，为开展医保精算工作提供了有力的数据支撑。 2.2建立精算报告制度 XX县区依托人社部社保中心开发的医疗保险基金精算分析模型，定期开展医保基金精算预测，对参保、缴费、基金支付及待遇水平等情况进行全面分析，对各险种基金收支情况进行科学预测，对基金运行情况进行监控，将结果作为政策调整、待遇提标和实施新增险种的主要依据，确保社会医疗保险基金平安平稳运行。 2.3打造专门的精算力量 XX县区在XX省县级医保经办机构中率先成立专门的精算科室，抽调具有经济学专业背景的工作人员专门负责精算工作，学习先进地区经验，将其培养成为精算骨干。同时，在医疗保险经办机构内部，有针对性地培养医疗保险精算工作的后备力量，搭建人才梯队，打造符合医保精算工作需要的人才队伍。 2.4强化工作统筹协调 市医保局主要负责人直接管理精算科室，并组织精算工作的实施。在内部强化协作，由精算科室主抓，基金财务、统计信息等相关科室配合，形成“一盘棋〞格局，全面提高工作效率；在外部强化协调，与公安、统计、卫计等相关部门进行密切配合，在数据支持、参数设计、决策需求等方面获得支持。 3XX县区医疗保险精算的实践应用 医疗保险精算的主要职能包括政策决策、监测基金运行风险、评估政策和管理效率，是关系医疗保险长期资金平衡、制度平稳运行的重要技术监测手段。XX县区紧紧抓住精算平衡这个牛鼻子，依托雄厚的数据支持，通过精算分析和精细化管理，较好完成了医保政策调整、优化待遇和决策支持等方面的工作任务，取得了明显成效。 3.1在政策调整方面 以门诊慢性病和特殊疾病诊疗为例。2023年，XX县区启动了门诊慢性病诊疗效劳，确定了2023种城镇职工门诊慢病，5种城镇居民门诊慢病，5种城镇医保参保人员门诊特殊疾病。经过5年多的运行，原有政策已经不符合参保群众需求，需要进行调整。通过对5年来基金收支情况的精算分析，基金收入的增长率始终保持在17%左右，支付率保持在79%左右。2023年门诊特慢病支付576万元，较2023年的111万元增加了465万元，支出虽然增加了，但并不影响基金收支平衡。通过对未来5-2023年医保基金进行精算分析后得出，增设门诊慢性病和特殊疾病不影响医保基金收支平衡。由此，XX县区适时调整了门诊慢性病和特殊疾病诊疗政策，将原有的15种慢性病和5种特殊疾病分别增设至27种和13种，提高了参保群众门诊待遇水平。 3.2在优化待遇方面 2022年以来，XX县区先后3次提高参保待遇水平。城镇职工根本医疗保险最高支付限额由2022年的2万元提高到2023年的9万元；城镇居民根本医疗保险最高支付限额由2023年4万元提高到2023年的16万元；职工补充医疗保险最高支付限额提高到21万元，居民大病保险最高限额提高到30万元，切实缓解了群众“看病贵〞的问题。在进行优化待遇测算时，XX县区通过对近年来基金运行情况和全市宏观经济指标的综合分析，模拟预测了全市未来5年的基金收支情况，参保人员的疾病发生情况、诊疗情况，测算了替代方案对基金收支和个人负担的影响。在保障基金良性运行、稳定开展的前提下，提升了参保群众的待遇水平。 3.3在决策支持方面 以开设城镇居民大病保险和长期护理保险为例，2023年7月，XX县区在XX省率先实施居民大病保险。启动之初，通过对城镇居民医疗保险近3年收支情况进行精算分析，发现存在医保基金结余较多但报销后患者自付额较高的问题。在2023年大病保险支出292万元的根底上，测算出2023年应支出312万元。到2023年底，大病保险实际支出32023万，与测算仅有4万元的误差，同时，参保人参加大病保险补助后政策内报销比为63.3%，较补助前的52.8%增加了2023.5%，大病保险有效降低了大病患者的高额医疗费用。2023年9月，XX县区启动实施了长期护理保险。在对经济开展水平和各项基金承受能力评估时，按照每年约300人住院重度失能、约800人居家重度失能，对开展长期护理保险的集资、支付等运行情况进行精算分析发现，每年开展长期护理保险共需支付777.6万元。按照参保人员每人每年80元标准筹集资金，可在上年结余中划拨1167.5万元，全年可结余389.9万元，支付率到达66.6%，为进一步扩大待遇享受范围和提高待遇水平留有余地。这对于积极应对人口老龄化，推动建立符合实际的长期护理保险制度，保障失能人员根本需求提供了参考。 4结论和建议 4.1结论 通过对XX县区社会医疗保险精算工作实践的分析，我们能够看到医保精算工作对于保持县级城市医保基金收支平衡、提升基金使用的科学性、提XX县区级城市医保整体水平具有重要的促进作用。但从XX县区的实践中，也暴露出县级医保精算工作的一些问题和缺乏。比方，精算工作不标准，专门的精算人员不够，缺少精算工作的顶层设计等等。这些问题也制约了医疗保险精算工作水平，不利于社会医疗保险工作水平的整体提升。 4.2建议 4.2.1进一步加强精算工作在县级医保的应用。尽管医保精算工作在我国还处于起步阶段，但运用精算手段开展社会医疗保险工作是大势所趋。在我国政权结构中，县一级处在承上启下的关键环节，是开展经济、保障民生的重要根底。县级社会医疗保险工作直接面对群众，医保基金直接用于群众。必须切实增强医保精算意识，由以年度运行分析为主的事后评估，逐步转向以精算预测为根底的事前预警，及时准确把握和躲避风险，确保基金平安运行。 4.2.2强化医保精算的顶层设计。从当前现状看，市县普遍缺乏对医保精算的整体规划，很多都处在“单打独斗〞或“摸着石头过河〞的状态。医保精算工作的科学性非常强，有必要从一开始就做好标准。在大力开展精算技术的同时，从顶层设计的角度规划医保精算工作，加强各部门之间的协调配合，指导精算工作有序开展。 4.2.3加强医保精算人才队伍建设。缺少专业人才是制约当前医保精算工作的主要短板，这在县级社会医疗保险事业中尤为突出，因此打造一支符合实际需要的精算队伍势在必行。一方面，应增加县级医保经办机构的编制和人员，设置专门的精算机构，引进来自高校的或有相关资质的人才；另一方面，应选拔、培养一批现有的人员，形成精算人员建设梯队，切实保障医保精算工作的需要。 【参考文献】 [1]董莉.城镇职工根本医疗保险基金精算分析工作的研究[j].中国财经信息资料，2023（23）：36-40. [2]李雯.社会医疗保险基金的风险管理研究[d].西安：西安电子科技大学，2023 [3]胡晓义.关于建立长期护理保险制度的几点思考[j].中国医疗保险，2023（2）：2023-11. 第8页 共8页