医院标准解读神经外科王学廉.ppt

LOGO 评评 审审 的的 历历 史史 医院评审起源于美国医院评审起源于美国,随之在欧洲、亚洲随之在欧洲、亚洲实施实施,迄今已有迄今已有9090余年的历史余年的历史,国外医院评审工国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于成熟。成熟。LOGO 评评 审审 的的 历历 史史 美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission International，JCI)医疗机构才能获得各种医疗保险赔付 评审所体现的核心价值就是减低风险和保障医疗安全.LOGO 评评 审审 的的 历历 史史 19891989-19981998年年 卫生部卫生部关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（试行草案）等级评审和分级管理工作正式启动等级评审和分级管理工作正式启动.共共1770817708所所.三级三级558558，二级，二级31003100 ，一级，一级1405014050，我国医院，我国医院26.4%26.4%。19981998年年-20072007年年 规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。20112011年年 评审新阶段，以评审新阶段，以绩效绩效、公益公益、医院服务医院服务为重点。为重点。LOGO 等级医院划分标准等级医院划分标准 标准和指标：标准和指标：规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量 全国统一，不分医院背景、所有制性质等。分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，因此医院分为三级十等。LOGO 医院的分级医院的分级 一级医院一级医院：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合 服务的基层医院，是初级卫生保健机构。服务的基层医院，是初级卫生保健机构。二级医院二级医院：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是 地区性医疗、预防技术中心。地区性医疗、预防技术中心。三级医院三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服 务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的 医疗、预防技术中心。医疗、预防技术中心。LOGO LOGO 军队评审标准的特点军队评审标准的特点 卫生战备与为军服务卫生战备与为军服务 医院的服务与社会公益性医院的服务与社会公益性 以患者需求为导向，更关注患者就医感受以患者需求为导向，更关注患者就医感受 严格准入管理制度严格准入管理制度 强调质量的持续改进强调质量的持续改进 LOGO 评审标准的分类评审标准的分类 第一部分第一部分 基本标准基本标准 第二部分第二部分 评价标准评价标准 第三部分第三部分 日常监测指标日常监测指标 LOGO 标准制订的形式标准制订的形式 评审项目评审项目 分值分值 评审要点评审要点 评审方法：评审方法：查阅资料查阅资料 现场检查现场检查 LOGO 第二部分第二部分 评价标准评价标准 一一、卫生战备工作卫生战备工作 二、为部队服务二、为部队服务 三、医院管理三、医院管理 四、医疗质量管理与持续改进四、医疗质量管理与持续改进 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进 六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理 七、医院服务七、医院服务 八、临床科室技术标准八、临床科室技术标准 LOGO 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进 （一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系 1 1.科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（20082008-20122012年年,护理护理组会议记录本）。组会议记录本）。2.2.护士长工作记录（护士长工作记录（20082008-20122012年计划与总结）。年计划与总结）。3.3.护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月工作重点（工作重点（20082008-2012,2012,护理组会议记录本）。护理组会议记录本）。4.4.各护理管理岗位职责（各护理管理岗位职责（0808-1212年年,至少修订至少修订1 1次次/年）。年）。LOGO 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进 （一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系 5.5.护理工作制度、护理常规、操作规程（护理工作制度、护理常规、操作规程（0808-1212年，修订年，修订1 1次次/年）。年）。6.6.落实护理常规和操作规程的监督记录（落实护理常规和操作规程的监督记录（0808-1212年，病区一级护理质年，病区一级护理质控记录中）。控记录中）。7.7.查医院规章制度和护理核心制度培训记录（查医院规章制度和护理核心制度培训记录（0808-1212年，护士培训记年，护士培训记录）录）.8.8.人人知晓人人知晓护士条例护士条例内容。内容。LOGO（一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系 9.9.护理制度和流程的更新修订（护理制度和流程的更新修订（0808-1212年至少修订年至少修订1 1次次 /年）。年）。10.10.查责任制护理方法培训考核记录（查责任制护理方法培训考核记录（0808-1212年年,护士培训记录）。护士培训记录）。11.11.护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措 施、跟踪记录（施、跟踪记录（0808-1212年，病区一级护理质控记录中及质量分析年，病区一级护理质控记录中及质量分析 会中）。会中）。12.12.责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进 LOGO（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进 1.1.护士长熟知护理部下发的护理人力资源紧急调护士长熟知护理部下发的护理人力资源紧急调 配方案与授权规定。配方案与授权规定。2.护理岗位职责和护理岗位职责和岗位说明书岗位说明书。3.3.特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监 护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血 液净化、产房等科室自订）。液净化、产房等科室自订）。LOGO LOGO LOGO（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进 岗位说明书岗位说明书：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各 岗位护士需要的学术水平和工作能力。岗位护士需要的学术水平和工作能力。按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分 工合作关系工合作关系;各层次护士面向患者提供直接护理服务。各层次护士面向患者提供直接护理服务。根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。LOGO 首席护士首席护士岗位说明书岗位说明书 岗位名称岗位名称 首席护士首席护士 直接上级直接上级 护士长护士长 所属部门所属部门 病区病区 职级职级 一级一级 职位类别职位类别 护理系列护理系列 直接下属人数直接下属人数 下级岗位下级岗位 专科护士、全科护士、轮转护士、助理护士、护理员专科护士、全科护士、轮转护士、助理护士、护理员 相关（协相关（协作）作）岗位岗位 本科室其他岗位本科室其他岗位、其他临床科室其他临床科室、医技科室医技科室、行政后勤科室等行政后勤科室等 工作目的工作目的 在病区护士长的领导下在病区护士长的领导下，配合医疗组医生配合医疗组医生，组织下级护士开展护理工作组织下级护士开展护理工作，完成本组完成本组护理工作任务护理工作任务，保证护理质量保证护理质量。岗位职责（请按其重要程度排列）岗位职责（请按其重要程度排列）1)护理工作：配合首席医生护理工作：配合首席医生，负责开展组内病人的护理工作负责开展组内病人的护理工作，组织完成本组各项护理任务组织完成本组各项护理任务。督促督促、指导下级护士开展本组治疗护理工作指导下级护士开展本组治疗护理工作。负责本组新入院病人接待工作负责本组新入院病人接待工作。负责本组病房管理负责本组病房管理，保证病房安静保证病房安静、整洁整洁、舒适舒适、安全安全、温馨温馨。负责本组病人的健康教育负责本组病人的健康教育，协调沟通与本组病人相关事宜协调沟通与本组病人相关事宜。参加交接班参加交接班，掌握病情动态掌握病情动态，及时完成护理记录及时完成护理记录。按要求参加医疗查房按要求参加医疗查房、科内大会诊科内大会诊、大手术或新开展的手术前大手术或新开展的手术前、疑难病例疑难病例、死亡死亡病例的讨论病例的讨论 参加本组危重病人的抢救工作参加本组危重病人的抢救工作，随叫随到随叫随到，负责抢救过程中护理方面的组织和指负责抢救过程中护理方面的组织和指导导，必要时向护士长汇报必要时向护士长汇报。严格执行物价收费政策严格执行物价收费政策，协助本组医疗费用管理协助本组医疗费用管理，负责一日清单的发放及解释工作负责一日清单的发放及解释工作。提供专科疾病知识的咨询提供专科疾病知识的咨询，参与病人的随访管理参与病人的随访管理。参加夜班参加夜班，接受指派接受指派，参加院内参加院内、科内突发事件的应急救治工作科内突发事件的应急救治工作。1)质量管理：负责本组护理质量质量管理：负责本组护理质量，确保护理安全确保护理安全。提供安全有效的复杂性操作提供安全有效的复杂性操作，督促组织下级护士严格遵守护理规章制度和技术操督促组织下级护士严格遵守护理规章制度和技术操作规程作规程。参与实施病区持续质量改进参与实施病区持续质量改进，负责本组护理质量监控与整改负责本组护理质量监控与整改。负责本组护理病历负责本组护理病历（在院在院、出院出院）监控监控。负责组内护理预警报告及处理负责组内护理预警报告及处理。负责本组护理安全管理负责本组护理安全管理，并承担相应的责任并承担相应的责任。1)学习与带教学习与带教:参加各种学习参加各种学习，了解国内外护理动态了解国内外护理动态，积极开展新技术积极开展新技术、新项目新项目。组织本组的疾病查房组织本组的疾病查房，学习专科疾病的治疗护理进展学习专科疾病的治疗护理进展，提高护士专业提高护士专业理论水平理论水平。负责对下级护士负责对下级护士、进修护士进修护士、实习护士进行带教和业务指导实习护士进行带教和业务指导。病区个性化职责：病区个性化职责：（示例示例，各病区请根据自己的实际情况填写各病区请根据自己的实际情况填写）1)定期了解本组病人的缴费情况定期了解本组病人的缴费情况，欠费情况及时通知病人欠费情况及时通知病人，并报至首席医生并报至首席医生。1)负责组内病人的应急处理负责组内病人的应急处理，包括化疗药物的外渗处理包括化疗药物的外渗处理、急诊标本的抽取及检急诊标本的抽取及检查联系等查联系等。1)负责并组织本组医嘱查对负责并组织本组医嘱查对，监控本组病案监控本组病案，保证本组病案质量保证本组病案质量。1)兼职科内其他相关指派事宜兼职科内其他相关指派事宜,负责保养及清点科室的贵重物品负责保养及清点科室的贵重物品。工作协作关系工作协作关系 该岗位在工作需要经常接触的部门该岗位在工作需要经常接触的部门、岗位岗位、单位及协作事宜单位及协作事宜 部门、岗部门、岗位、单位、单位位 本岗位需要做的本岗位需要做的 其它单位、部门、岗位需要做的其它单位、部门、岗位需要做的 LOGO 首席医生首席医生 诊疗诊疗、护理方案的沟通护理方案的沟通、协调协调 诊疗诊疗、护理方案