2023年二级综合医院等级评审工作实施方案 .doc

二级综合医院等级评审工作实施方案 XX县区人民医院二级医院等级评审新生儿科实施方案 为了积极迎接医院二级评审工作，提高新生儿科医疗质量、提高护理管理水平、保障患儿医疗平安、保障优质护理效劳、优化工作环境、提高医护人员素质，特制订新生儿科二级评审实施方案。一：指导思想 贯彻落实医院二级评审文件各项要求，细化解读33项核心条款第20项的5.3.3.1，并依据4.8.2.1的要求，制定重症医学科工作制度、完善各岗位职责、各项技术操作标准、操作规程等的具体要求。根据第五章（护理管理与质量持续改进）5节31条53歀1项核心条款c、b、a等要求，持续质量改进。二：组织管理 落实一把手负责制，科主任邓志艳为组长，范秀花为副组长，成员为：蒋会丽、黄历惠、申雅静、白赛玉以及全体护理人员，明确分工，落实各项工作内容，修订完善各项制定，确保评审应知应会的全员掌握和顺利通过参评。 （一）责任分工 1、组长。邓志艳负责新生儿科二级评审的各项工作安排、进度、指导、改进等，负责医疗质量改进各章节条款的分解和支撑材料准备。 2、副组长。范秀花负责更新、完善各项工作制度、流程安排、并组织安排二级评审内容的方案学习内容、以及迎接评审需要护理人员掌握的各项应知应会的内容。完善需要到达b条款的持续质量改进工作 3、成员：协助护士长检查完善各项评审工作要求、新入科护士的学习培训方案、带教和考核。三：方案安排： 目标护士长深入各项条款的分解、解读、细化内容，制定科室迎接二级医院评审工作方案并上交护理部审核。 （一）确立护理管理组织体系 1、修订新生儿监护室工作制度（已有） 2、完善助理护士、护士、护师、主管护师、副主任护师岗位职责（已有） 3、修订新生儿常见疾病护理常规（已有） 4、制定本科室各层级护士培训方案，（有方案）注：并对各层级护士的培训方案有考核、评价，对落实的问题与缺陷有追踪及成效评价，包括每月技术操作和理论考核等，有持续改进记录（需要补1-6月份的） 5、完善并修订新入科护士的培训方案和实习生入科实习方案。并针对新入科护士的方案有考核、评价持续改进记录。（需要以后实施记录） 6、5.1.4.1科护士长需要落实科室目标管理的进度、落实执行的成效。（科室与护理部签署的设定目标管理） 7、5.1.4.2科室需要针对护理常规、操作规程、护理核心制度的落实有自查、分析、反响及整改（补材料） 8、科室对修订的制度、文件有落实实施评价的成效，修订的文件有试行、修改、培训、执行的程序，有修订标示。护士了解其程序、并对修订的的制度的执行情况有追踪和评价（无资料） （二）护理人力资源管理 1、合理配置人力资源，nicu护士与床位数1.5-1.8：1，。本科室编制25张床，开放20张，需要护士30名，实际本科室17名。有护理岗位说明书，包括工作任务、任职条件。 2、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案（需要修订绩效考核方案）护士明白了解绩效考核方面的工程要求，并与评先。晋升挂钩。 （三）临床护理质量管理与改进， 5.3.3.1（核心条款） 1、科室对分级护理落实情况有定期检查、对存在的问题有改进措施，表达有持续改进的过程。（无检查记录） 2、有优质护理工作方案、优质护理工作实施方案、优质护理实施进度安排、有创优整改措施，护士了解优质护理效劳的工作内涵和目标 3、对实施优质护理效劳的中存在的问题和缺陷有追踪和评价（护士长一级质控资料。） 4、有危重患儿护理常规及技术标准，工作流程、应急预案、抢救技能。（窒息复苏、心肺复苏、气管插管）等生命支持设备操作流程。护士对危重患儿的抢救有理论和操作培训有考核（技术操作。）有危重患儿病情变化的风险评估和平安防范护理措施，有对危重患者护理工作中存在的问题和缺陷有改进和成效评价。 5、有医嘱核对与处理制度流程，有查对制度、有医嘱查对本、签名，有观察、了解和处置患儿用药与治疗的制度和流程，护士知晓制度和流程，并对护士执行药物治疗医嘱中存在的问题和缺陷内容有改进措施和成效评价。 6、有输血前的查对制度、有输血反响应急预案、报告、处理制度和流程，有临床输血过程质量管理监控和效果评价的制度和流程。对执行过程中对存在的问题有持续改进记录 7、有保障常用仪器、设备和抢救物品的使用制度和流程，护士知晓内容，对使用中的仪器可能出现的意外情况有处理预案。 8、为出院患者提供出院指导。 9、有护理文书书写标准及质量考核标准，有持续改进记录 10、有定期护理查房制度、病例讨论制度、护理会诊制度，对存在的存在的问题和缺陷有改进和成效评价。 （四）护理平安管理 1、科室成立护理质量平安小组，定期对科室护理质量进行分析。 2、有主动上报不良事件的制度，护士知晓无惩罚上报的渠道、流程 3、对科室不良事件的管理、上报、处置有成因分析、有年度书面总结，对存在的问题有持续改进记录 4、有重点环节临床应急管理制度（输血、治疗、标本采集、平安管理）有应急预案。有应急预案培训或演练，对存在的问题有持续改进记录 （五）特殊护理单元的质量管理与检测（新生儿病室）---5.5.3 1、新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术标准 2、有突发应急预案的的培训和演练（有火灾应急预案演练、针刺伤应急演练、方案、无输血、标本采集。平安管理演练）对突发事件的应急能力有考核 3、对科室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术标准、有突发应急预案的的培训和演练有评价和持续改进的具体措施有落实 4、新生儿室护士通过专业理论考核与技术培训、考核合格（制定新生儿护士理论和技术考核方案、新生儿十大平安指标、理论笔记、新生儿常见技术并发症的处理，新生儿护理常规、相关技术操作等、一周四次、每月提问考核有试卷和记录） 5、护士按照工作年限或职称分层培训、考核合格（护士学习笔记、技术操作） 6、有重症新生儿护理标准、新生儿病室护理质量专项考核标准、有培训。 7、新生儿平安管理制度、有培训（培训平安制度和新生儿十大平安指标） 8、科室定期自查（依据新生儿病室护理质量专项考核标准和护士长制定的自查记录），对存在的问题有改进措施 9、有医护人员手卫生标准的培训（三月一份试卷和日常手卫生考核记录） 10、有传染病患儿消毒隔离制度 11、对手卫生标准等制度的执行有监管、评价和改进记录 （六）医院感染管理与持续质量改进 1、完善医院感染新生儿科各项制度，有医院感染爆发的处置演练效果的评价报告，对存在的问题有改进措施。 2、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的控制措施 3、重点部门了解位居前5位的医院感染病原微生物的名称 4、定期对消毒剂浓度进行检测 总结。以上五章内容依据c、b、a等要求逐条解读，红色内容是对照完善的制度、流程、培训等护士长将组织人员配合逐项修订并落实。 XX县区人民医院新生儿科 20 18、 7、27 内容总结 （1）二级综合医院等级评审工作实施方案 XX县区人民医院二级医院等级评审新生儿科实施方案 为了积极迎接医院二级评审工作，提高新生儿科医疗质量、提高护理管理水平、保障患儿医疗平安、保障优质护理效劳、优化工作环境、提高医护人员素质，特制订新生儿科二级评审实施方案 （2）本科室编制25张床，开放20张，需要护士30名，实际本科室17名