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医院医保工作的医院医保工作的“三个三三个三”兼谈机构整合下医保办兼谈机构整合下医保办 的定位及能力培养的定位及能力培养 xxxx大学第一附属医院简介 机构整合：5+4模式 5：服务对象 职工、居民、农合、生育、大病 4:管理职能 药品、耗材、物价、支付 对医保办的影响 1、医保办地位显著提升 2、医保办工作职能显著增加 3、医保办素质要求显著提高 医保对医院管理的影响 管理工作增加 管理成本增加 管理难度增加 管理风险增加 医保管理对从业人员知识的影响 医疗 药物 耗材 物价 计算机 财务 病案统计 法律 医保管理者成熟的标志 能懂 听懂读懂 能讲 能说会道 能做 能文能武 管理箴言 简单的事情重复做，你就是行家 复杂的事情简单做，你就是专家 重复的事情用心做，你就是赢家 重复的事情创新做，你就是大家 医保工作的简单化 完 成 三 项 任 务 实 现 三 个 目 标 依 靠 三 大 支 柱 医保办的三项工作医保办的三项工作 10 三项工作：一、执行好医保政策一、执行好医保政策 二、服务好医保患者二、服务好医保患者 三、管理好医保资金三、管理好医保资金 12 第一项：第一项：全面、准确执行好医保政策全面、准确执行好医保政策 理解好、宣传好、理解好、宣传好、培训好、执行好培训好、执行好 13 第二项：第二项：服务好医保患者服务好医保患者 手续简便手续简便 流程合理流程合理 告示明确告示明确 困难有助困难有助 投诉有门投诉有门 第三项：管理好医保资金第三项：管理好医保资金 专人管理、账目清楚专人管理、账目清楚 多争取、少扣钱、合理用钱，多争取、少扣钱、合理用钱，不超支、回款快、不拖欠不超支、回款快、不拖欠 14 医保工作的三个层次医保工作的三个层次 15 三个层次：一、让患者顺利登记入院、结账出院一、让患者顺利登记入院、结账出院 二、完二、完 成成 医医 保保 考考 核核 指指 标标 三、工三、工 作作 上上 的的 突突 破破 及及 亮亮 点点 第第 一一 层层 次次 让患者顺利登记入院、结账出院让患者顺利登记入院、结账出院 17 1、主任坐窗口、主任坐窗口 2、改善硬件条件、改善硬件条件 3、改进软件环境、改进软件环境 18 第第 二二 层层 次次 完完 成成 医医 保保 考考 核核 指指 标标 19 几几 大大 指指 标标 次均费用次均费用 自付比自付比 药占比药占比 耗占比耗占比 三费比三费比 增长率增长率 20 21 第第 三三 层层 次次 工工 作作 上上 的的 突突 破破 及及 亮亮 点点 1、医保办搬迁 2、跨年度自动结转 3、肿瘤放化疗日间病房 22 医保工作的三大支柱医保工作的三大支柱 23 三大支柱：一、一、有效的保障机制有效的保障机制 二、二、强大的信息化的管理手段强大的信息化的管理手段 三、三、完善的监管激励机制完善的监管激励机制 25 第一大支柱：有效的保障机制第一大支柱：有效的保障机制 医院医保管理委员会 完善的工作制度、管理办法、工作流程 26 成成立医院医保管理委员会立医院医保管理委员会 将医疗保险管理融入医院管理 将医保任务落实到相关部门和科室 将医保的管理措施变成有共识的医院行为 完善的工作制度、管理办法、工作流程完善的工作制度、管理办法、工作流程 全国医院医疗保险服务规范 医保工作的组织结构，制度建设，管理流程、考核管理的方面做了全面的规定，对医院医保工作指导性很大，而且极具操作性。制度管理：工作会议制度、专门会议制度，工作通报制度、宣传培训制度、成本管理制度、信息管理制度、费用管理制度，以及危机管理制度。28 第二大支柱：强大的信息化的管理手段第二大支柱：强大的信息化的管理手段 1、告知提醒功能 2、规范控制功能 3、统计分析功能 29 第三大支柱：完善的监管激励机制第三大支柱：完善的监管激励机制 动态监控、信息反馈、缺陷整改、目标考核、绩效挂勾 总总 结结 三项工作三项工作 任务明确任务明确 三个层次三个层次 目标明确目标明确 三大支柱三大支柱 措施明确措施明确 30 31