医院内获得性肺炎(HAP)若干问题.ppt

2023/2/25 1 解读解读ATS和和IDSA对对HAP诊治指南的修订诊治指南的修订 2023/2/25 2 20052005年年2 2月美国胸科协会（月美国胸科协会（ATSATS）和美国感染病协会）和美国感染病协会（IDSAIDSA）共同颁布了医院内获得性肺炎（）共同颁布了医院内获得性肺炎（HAPHAP）的）的新指南，新指南是由新指南，新指南是由ATSATS和和IDSAIDSA联合委员会所制定，联合委员会所制定，委员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专委员会成员是由呼吸内科、监护医学和感染病学专家所组成，更新了家所组成，更新了19961996年年ATSATS发表的发表的HAPHAP指南，指南，新指新指南重点阐述了南重点阐述了HAPHAP的流行病学、发病机制、病原学、的流行病学、发病机制、病原学、抗生素治疗及治疗后评价等，抗生素治疗及治疗后评价等，现介绍如下。现介绍如下。2023/2/25 3 一、医疗机构相关性肺炎（HCAP）的新概念 传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎（传统上，医学界将肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）和和HAP，但还有一些患者不能纳入其中任何一种。，但还有一些患者不能纳入其中任何一种。新指南提出了新指南提出了HCAP的新概念，解决了这一问题。的新概念，解决了这一问题。2023/2/25 4 HCAP：HCAP指的是具有以下特点的肺炎患者：指的是具有以下特点的肺炎患者：本次感染本次感染前前90天内因急性病住院治疗，且住院时间超过天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2天天者；住在养老院和康复机构中者；本次感染前者；住在养老院和康复机构中者；本次感染前30天天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院或透析门诊定期接受血液透析者。医院或透析门诊定期接受血液透析者。2023/2/25 5 HCAP的提出弥补了的提出弥补了CAP与与HAP间的空缺，使肺炎间的空缺，使肺炎分类更完整与健全。分类更完整与健全。从未插管的从未插管的HAP患者获取细菌学资料既困难又不准患者获取细菌学资料既困难又不准确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎确，因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎（VAP）的研究，）的研究，VAP 的诊断和治疗原则同样适用的诊断和治疗原则同样适用于于HAP和和HCAP。2023/2/25 6 二、HAP的流行病学 HAP在美国医院内感染中占第在美国医院内感染中占第2位，发生位，发生HAP后平后平均每位患者住院时间延长均每位患者住院时间延长79d，医疗花费增加，医疗花费增加5万万美元。美元。HAP的发生率大约是每的发生率大约是每1000次住院发生次住院发生510例，例，气管插管后的气管插管后的HAP的发病率可增加的发病率可增加620倍。倍。2023/2/25 7 HAP占占ICU内感染总数的内感染总数的25%，占，占ICU内抗生素使内抗生素使用量的用量的50%。在在ICU，近，近90%的的HAP发生在机械通发生在机械通气过程中。气过程中。住院的早期，发生住院的早期，发生VAP的危险性最高，的危险性最高，据估计，在机械通气的前据估计，在机械通气的前5d内，内，VAP的发生率是以的发生率是以每天增加每天增加3%的速度递增，的速度递增，510d VAP的发生率可的发生率可降到每天降到每天2%，10d后危险性就减低到每天后危险性就减低到每天1%。说。说明明气管插管本身就增加了气管插管本身就增加了HAP感染的危险，感染的危险，随着无随着无创机械通气应用的增多，创机械通气应用的增多，HAP的发生也会减少。的发生也会减少。2023/2/25 8 发生发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数。的时间是一个重要的流行病学参数。早期的早期的HAP是指住院是指住院4d内发生的肺炎，通常由敏感内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚期的菌引起，预后好；晚期的HAP是指住院是指住院5d或或5d以后以后发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（发生的肺炎，致病菌常是多药耐药菌（MDR），病），病死率高。死率高。2023/2/25 9 粗略估计，粗略估计，HAP的病死率约为的病死率约为30%70%，但是大，但是大多数多数HAP患者死于基础病而不死于患者死于基础病而不死于HAP本身。本身。VAP的归因病死率大约的归因病死率大约33%50%，病死率升高与，病死率升高与菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）菌血症、耐药菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌属）感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当的抗生素治疗等因素相关。治疗等因素相关。2023/2/25 10 三、HAP的病原学 非免疫缺陷者的非免疫缺陷者的HAP、VAP和和HCAP通常由细菌感通常由细菌感染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病毒引起的感染少见。毒引起的感染少见。2023/2/25 11 常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌。金黄色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住ICU的的患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶阴患者发生。口咽部定植菌（化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属）的过量生长，可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAP。2023/2/25 12 导致导致HAP的的MDR的种类受多种因素影响，如住在的种类受多种因素影响，如住在哪家医院、基础病、是否接受过抗生素治疗、外科哪家医院、基础病、是否接受过抗生素治疗、外科患者还是内科患者，另外患者还是内科患者，另外MDR还随住院时间的变化还随住院时间的变化而改变。因此要了解而改变。因此要了解MDR，当地实时的、动态的监，当地实时的、动态的监测非常重要。测非常重要。没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的HAP，但是，但是VAP中厌氧菌所致的感染少见。中厌氧菌所致的感染少见。2023/2/25 13 实际上，因为没有气管插管，实际上，因为没有气管插管，HAP和和HCAP的细菌的细菌病原学资料非常少，病原学资料非常少，HAP的病原学资料主要来自的病原学资料主要来自VAP的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的研究。但是大多数作者认为，不行机械通气的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。的患者与行机械通气的患者病原学差别不大。主要的主要的MDR包括：包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯菌。伯菌。2023/2/25 14 但某些致病菌，如但某些致病菌，如MRSA和肺炎克雷伯菌更多见于和肺炎克雷伯菌更多见于HAP；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌在杆菌在VAP的患者中更多见。的患者中更多见。嗜肺军团菌在嗜肺军团菌在HAP患者中并不少见，特别是在免疫患者中并不少见，特别是在免疫缺陷者，如器官移植受者、缺陷者，如器官移植受者、HIV感染者、糖尿病、感染者、糖尿病、肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺病、终末期肺病等。如果医院供水系统中存在嗜肺军团菌，或该院正在进行基础设施建设，则发生肺军团菌，或该院正在进行基础设施建设，则发生嗜肺军团菌致嗜肺军团菌致HAP的机会增加。的机会增加。2023/2/25 15 四、HAP的发病机制 HAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展。HAP的感的感染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪染途径包括医疗器械和周围环境（水、空气、仪器），且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。器），且病原微生物可在医护人员与患者之间传播。2023/2/25 16 患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过患者基础疾病的严重程度、是否手术、是否接受过抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与抗生素和其他药物治疗、是否行气管插管等均与HAP或或VAP的发病有关。的发病有关。2023/2/25 17 口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的感染的主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在HAP发病中罕见。发病中罕见。2023/2/25 18 五、HAP发生的危险因素及预防 气管插管与机械通气可以增加气管插管与机械通气可以增加HAP的发病率的发病率621倍，如有可能应尽量避免使用。倍，如有可能应尽量避免使用。研究表明，尽量减研究表明，尽量减少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机能减少能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。2023/2/25 19 保持气管插管气囊压力在保持气管插管气囊压力在 20cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）以上、对声门下方分泌物持）以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低和麻醉剂的使用）也可降低VAP的发生。的发生。呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少VAP的发生。的发生。2023/2/25 20 平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（45）可减）可减少误吸，进而减少少误吸，进而减少HAP的发生。的发生。胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早越好。越好。2023/2/25 21 但肠内营养却是但肠内营养却是HAP的危险因素，早期肠内营养的危险因素，早期肠内营养（插管后（插管后1d）比晚期（插管后）比晚期（插管后5d）肠内营养发生）肠内营养发生VAP的危险高。的危险高。荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养可减少可减少ICU相关相关HAP的发生。的发生。2023/2/25 22 口咽部细菌定植是口咽部细菌定植是ICU内发生内发生HAP的重要危险因素，的重要危险因素，因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者因此口腔局部消毒（洗必泰）可降低某些患者HAP的发生。的发生。选择性胃肠道清洁（选择性胃肠道清洁（SDD）也可减少）也可减少HAP的发生，的发生，但如果耐药菌的比例比较高，但如果耐药菌的比例比较高，SDD的作用有限，在的作用有限，在这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐这种情况下，抗生素的选择压力增高，因此不推荐常规预防使用抗生素。常规预防使用抗生素。2023/2/25 23 静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会，静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会，但有研究发现，在紧急气管插管但有研究发现，在紧急