医嘱持续质量改进PDCA0929.ppt

Willis圈进展汇报圈进展汇报 2 3 4 1 圈组织圈组织 选题与现状把握选题与现状把握 原因分析原因分析 对策拟定对策拟定 2017年年7月月3日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家积极发言，并向圈员征集圈名及圈徽。积极发言，并向圈员征集圈名及圈徽。一、圈的组织一、圈的组织 头脑头脑风暴风暴 圈名选择 候选候选 圈名圈名 选票选票数数 排名排名 结果结果 1.爱护爱护圈圈 2 2 2.健康健康 关爱圈关爱圈 0 4 3.携手携手圈圈 4 1 4.滴水圈滴水圈 2 2 本次共征集本次共征集4个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人个候选圈名，经全体与会人员投票后（每人至少选一票，最多可选三票）。携手圈获得最高票，故确至少选一票，最多可选三票）。携手圈获得最高票，故确定定Willis圈为本次圈为本次QCC圈名。圈名。Willis圈寓意大家携手合作，齐心协力，圈寓意大家携手合作，齐心协力，为病人的安全、顺利、成功一起努力，同为病人的安全、顺利、成功一起努力，同舟共济，共同面对每一个问题，做到更好舟共济，共同面对每一个问题，做到更好更强！更强！圈徽的形成圈徽的形成 托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。圈员基本情况及分工圈员基本情况及分工 姓名姓名 职务职务 性别性别 年龄年龄 工作任务工作任务 高雄伟 圈长 男 43岁 全面组织 材料收集 韩小红 辅导员 女 37岁 全面组织 丁海翔 秘书 男 28岁 组织成员 活动，制作ppt 李亚丰 圈员 男 40岁 数据收集 王端步 圈员 男 35岁 数据收集 郑蓉蓉 圈员 女 31岁 数据收集 舒海燕 圈员 女 29岁 数据收集 谢敏敏 圈员 女 24岁 资料整理 二、选题与现状把握 主题评价题目主题评价题目 上级政上级政策策 重要性重要性 迫切性迫切性 圈能力圈能力 总总分分 顺顺序序 选选定定 提高病历书写规范性提高病历书写规范性 3434 2222 3030 3030 116116 2 2 提高病情变化处理及时提高病情变化处理及时率率 2222 1818 1212 1616 6868 4 4 降低医嘱不规范率降低医嘱不规范率 4040 3838 3636 3636 150150 1 1 减少病人非必要输液次减少病人非必要输液次数数 2222 2020 2222 2020 8484 3 3 评评 价价 说说 明明 分数分数 重重 要要 性性 迫迫 切切 性性 圈能力圈能力 上级政策上级政策 1 1 不不 重重 要要 普普 通通 0000-50%50%不相关不相关 3 3 重重 要要 迫迫 切切 5151-75%75%相相 关关 5 5 极极 重重 要要 极极 迫迫 切切 7676-100%100%极相关极相关 注：以评价法进行主题评价，共 8 人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定之主题为：降低医嘱不规范率降低医嘱不规范率 提高提高首次护理评估单书写正确率 选题理由选题理由 对病人而言：对病人而言：改进医嘱不规范，利于病情恢复改进医嘱不规范，利于病情恢复 对护士而言：对护士而言：利于对疾病诊疗规范的了解利于对疾病诊疗规范的了解 对院方而言：对院方而言：提高对病人住院治疗满意度提高对病人住院治疗满意度 品管圈活动计划甘特图品管圈活动计划甘特图 甘特图 衡量指标衡量指标 医嘱不规范率医嘱不规范率=（医嘱不规范项目总数（医嘱不规范项目总数/查检总病查检总病历数历数*需准备项目数）需准备项目数）*100%改善前医嘱不规范查检汇总改善前医嘱不规范查检汇总 周周 时间时间 不规范项目不规范项目 合计合计 日常医嘱遗漏 医嘱开立床号错误 出院带药不规范 药物剂量错误 药物使用方法频率错误 其他 1 1/7-8/7 4 2 3 1 1 0 11 2 9/7-16/7 4 2 2 0 1 1 10 3 17/7-24/7 6 2 2 1 0 0 10 4 25/7-31/7 5 3 2 1 2 1 14 合计合计 19 9 9 3 4 2 46 百分比百分比 6.3%3.0%3.0%1.0%1.3%0.7%15.3%7月份总调查首次医嘱不规范首次医嘱不规范300 项目（50份*6个项目），其中不合格为46项，不规范率为15.3%改善前柏拉图 降低医嘱不规范率柏拉图降低医嘱不规范率柏拉图051015202530354045日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误 出院带药不规范药物使用方法频率错误药物剂量错误其他0102030405060708090100不良数量累计影响度目标值设定举例目标值设定举例 改善前医嘱不规范评估不规范率为改善前医嘱不规范评估不规范率为15.15.3 3%（46463 30000）目标值目标值=4 4.3 3%目标值目标值=现况值现况值-改善值改善值 =现况值现况值-(现况值现况值圈能力圈能力改善重点改善重点)=15.15.3 3 -（15.15.3 30.0.9 90.0.8080）=4 4.3 3%目标设定目标设定 鱼骨图 降低开立医嘱不规范率 人人 医生医生 护士护士 对疾病诊疗不规范 责任心不足 无奖罚机制 疾病认识不足 责任心不强 环境环境 环境嘈杂 工作量大 干扰大 手术日查房时间短 医嘱系医嘱系统统 制度流程制度流程 其他其他 低年资医生重要医嘱遗漏 临床路径不够完善 路径医嘱选择性少 无替代方案 无法提交 医嘱无法保存 提交医嘱遗漏 医师数相对不足 执行不到位 情感因素 交班粗略 疾病认识不到位 缺乏耐心 领导欠重视 无核对意识 病人数多 既往诊疗无法关联 未纳入考核机制 业务学习效果差 医护沟通不够 缺乏专科 疾病医嘱模板 电子病历 系统不熟悉 值班医生 交班欠详细 对病人 病情欠了解 资质低 无查漏机制 核对 流程不完善 无奖罚制度 新病历 系统不稳定 原因 对策 效 果 可达 成性 时 效 成 本 总 分 优先 顺序 医生 1.医师对病情了解不够 2.值班医师病人交接班不够详细 3.开立医嘱人员资质问题 1.开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。2.加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。3.新病人详细交接班并记录。4.明确开医嘱人需具备一定职称资质。38 33 36 32 139 1 制度流程 1.医嘱核对流程不完善。2.建立一定奖罚机制。3.无查漏环节。1.医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。2.对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚200元。28 33 28 26 115 2 医嘱系统 1.电子病历系统不熟悉 2.医嘱系统无专科医嘱模板 3.新电子系统不稳定。1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药。30 28 18 16 92 3 三、原因分析及对策拟定三、原因分析及对策拟定 对策一 对策三 对策二 对策四 开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。新病人详细交接班并记录。明确开医嘱人需具备一定职称资质。对策五 对策六 对策七 医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字 同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的 给予一次处罚200元。加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。对策八 建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药 对策一对策一 对策名称对策名称 开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。核对床号姓名。主要因素主要因素 对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内容不了解，病人转床后病情错记。容不了解，病人转床后病情错记。改善前：改善前：开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无复习，转床后床位无核对。复习，转床后床位无核对。对策内容：对策内容：1 1、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果及影像结果。及影像结果。2 2、与护士核对病人转床记录。、与护士核对病人转床记录。3 3、值班医生加强交班详细程度。、值班医生加强交班详细程度。4.4.建立晨间读片会，对前日复查及新病人建立晨间读片会，对前日复查及新病人读片读片 对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 实施时间：实施时间：9.159.15-9.309.30 实施地点：实施地点：十五病区十五病区 对策二对策二 对策名称对策名称 1.1.一对一评估方法讲解一对一评估方法讲解 2.2.对评分标准的考核对评分标准的考核 主要因素主要因素 缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分标准考核缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分标准考核 改善前：改善前：科室缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分科室缺乏跌倒、疼痛、压疮的具体评分标准考核，无法掌握护理人员个人掌握标准考核，无法掌握护理人员个人掌握情况情况 对策内容：对策内容：1 1、通过晨会提问对科室人员进行评分标、通过晨会提问对科室人员进行评分标准的考核准的考核 2 2、对掌握不到位人员进行一对一的评估、对掌握不到位人员进行一对一的评估方法讲解方法讲解 对策实施：对策实施：负责人：韩小红、包红霞负责人：韩小红、包红霞 实施时间：实施时间：6.206.20-6.266.26 实施地点：实施地点：五病区五病区 对策三对策三 对策名称对策名称 新病人详细交接班并记录。新病人详细交接班并记录。主要因素主要因素 值班医生交接班不够详细值班医生交接班不够详细 改善前：改善前：1.1.值班医生交接班不够详细，交班粗略。值班医生交接班不够详细，交班粗略。对策内容：对策内容：1 1、规定交班内容，交班范围。、规定交班内容，交班范围。2 2、详细记录交班。、详细记录交班。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰 实施时间：实施时间：9.159.15-9.309.30 实施地点：实施地点：十五病区十五病区 对策四对策四 对策名称对策名称 明确开医嘱人需具备一定职称资质。明确开医嘱人需具备一定职称资质。主要因素主要因素 1.1.开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。改善前：改善前：1.1.开立医嘱人员资质较低。开立医嘱人员资质较低。对策内容：对策内容：1.1.规定开立医嘱人员资质要求。规定开立医嘱人员资质要求。2.2.对医嘱开立人员资质审核。对医嘱开立人员资质审核。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰 实施时间：实施时间：9.159.15-9.309.30 实施地点：实施地点：十五病区十五病区 对策五对策五 对策名称对策名称 医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。漏。主要因素主要因素 目前电子病历开立医嘱无核对机制。目前电子病历开立医嘱无核对机制。改善前：改善前：1.1.开立医嘱后护士直接提交，无核对机开立医嘱后护士直接提交，无核对机制。制。对策内容：对策内容：1 1、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开立医嘱医生进行核对后签字。立医嘱医生进行核对后签字。2 2、同组医生对医嘱内容再次确认。、同组医生对医嘱内容再次确认。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰 实施时间：实施时间：9.159.15-9.309.30 实施地点：实施地点：十五病区十五病区 对策六对策六 对策名称对策名称 对错开漏