医保考核细则条款解读.ppt

长沙市医疗保险长沙市医疗保险 协议医疗机构医疗服务考核细则协议医疗机构医疗服务考核细则 长沙市医疗保险管理服务局制订长沙市医疗保险管理服务局制订 2016年3月 考核评分 采取日常监管考核采取日常监管考核、基金智能审核系统考核基金智能审核系统考核、年终年终指标考核相结合的方式指标考核相结合的方式，各项均按百分制记分各项均按百分制记分。协议医疗机构年度考核总分协议医疗机构年度考核总分=日常监管考核得分日常监管考核得分6060%+审核系统考核得分审核系统考核得分2020%+年终指标考核得分年终指标考核得分2020%。考核结果 协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩协议医疗机构年度考核总分与兑付医疗服务质量保证金挂钩。1 1、得分得分9090分及以上分及以上，兑付兑付100100%的保证金的保证金，通报表扬；通报表扬；2 2、得分得分8080分至分至8989分分，兑付兑付8080%的保证金；的保证金；3 3、得分得分7070分至分至7979分分，兑付兑付7070%的保证金；的保证金；4 4、得分得分6060分至分至6969分分，兑付兑付6060%的保证金；的保证金；5 5、得分得分5050分至分至5959分分，兑付兑付4040%的保证金；的保证金；6 6、得分得分3030分至分至4949分分，兑付兑付2020%的保证金；的保证金；7 7、得分不满得分不满3030分的分的，不兑付保证金不兑付保证金，并提出警告并提出警告，给予通报批评给予通报批评。长沙市医疗保险协议医疗机构日常医疗服务考核表 医疗保险服务管理医疗保险服务管理（4040分分）药品及诊疗项目管理药品及诊疗项目管理（2525分分）收费管理收费管理（5 5分分）信息管理传输及财务管理信息管理传输及财务管理（1515分分）病案档案管理病案档案管理（1010分分）其他其他（5 5分分）医疗保险服务管理（40分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 1 1 无挂床住院、冒名顶替，无虚造费用、虚假住院无挂床住院、冒名顶替，无虚造费用、虚假住院等违规行为等违规行为 挂床住院，每例扣挂床住院，每例扣5 5分；冒分；冒名顶替、虚造费用，每例扣名顶替、虚造费用，每例扣1010分；虚假住院，每例扣分；虚假住院，每例扣2020分分 2 2 严格掌握入院指征，不得拒收符合住院条件的参严格掌握入院指征，不得拒收符合住院条件的参保人员保人员 违反本条，每例扣违反本条，每例扣1010分分 3 3 不得将病种分值、单病种包干费用标准和家庭病不得将病种分值、单病种包干费用标准和家庭病床包干费用标准作为病人费用限额执行，无分解床包干费用标准作为病人费用限额执行，无分解住院和催赶病人的现象，不得要求参保人员在门住院和催赶病人的现象，不得要求参保人员在门诊或另设自付帐号交费诊或另设自付帐号交费 违反本条，每例扣违反本条，每例扣5 5分分 4 4 不得升级诊断、高套病种分值不得升级诊断、高套病种分值 违反本条，每例扣违反本条，每例扣5 5分分 医疗保险服务管理（40分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 5 5 严格把握医疗保险政策，不得将不符合医保政策严格把握医疗保险政策，不得将不符合医保政策范围的医疗费用纳入医保报销范围的医疗费用纳入医保报销 违反本条，每例扣违反本条，每例扣5 5分分 6 6 不得擅自减免参保人员自付费用，不得有诱导参不得擅自减免参保人员自付费用，不得有诱导参保人员住院的行为保人员住院的行为 违反本条，每例扣违反本条，每例扣5 5分分 7 7 严格执行单病种包干结算政策严格执行单病种包干结算政策 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分 8 8 住院前住院前7272小时内的不间断的急诊抢救费用（同一小时内的不间断的急诊抢救费用（同一家医院）必须纳入住院费用结算家医院）必须纳入住院费用结算 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分 药品及诊疗项目管理（25分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 9 9 药品及诊疗项目的使用必须严格按照药品及诊疗项目的使用必须严格按照“三个目录三个目录”规定执行规定执行 违反本条，违约违规金额每违反本条，违约违规金额每100100元扣元扣1 1分分 1010 药品及诊疗项目的使用符合药品及诊疗项目的使用符合“四吻合四吻合”原则：即原则：即住院医嘱、治疗单、住院费用明细清单、病程记住院医嘱、治疗单、住院费用明细清单、病程记录相吻合录相吻合 违反本条，违约违规金额每违反本条，违约违规金额每100100元扣元扣1 1分分 1111 治疗期间用药连续，药物转换合理，无重复用药、治疗期间用药连续，药物转换合理，无重复用药、超量用药及开具与病种无关药品的现象超量用药及开具与病种无关药品的现象 违反本条，违约违规金额每违反本条，违约违规金额每100100元扣元扣1 1分分 1212 诊疗项目必须与疾病相符，检查结果必须有相应诊疗项目必须与疾病相符，检查结果必须有相应的分析及处理的分析及处理 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分 药品及诊疗项目管理（25分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 1313 使用内置材料必须与诊疗项目相符，有严格的使使用内置材料必须与诊疗项目相符，有严格的使用指征，并履行相应的审批手续用指征，并履行相应的审批手续 违反本条，违约违规金额每违反本条，违约违规金额每100100元扣元扣1 1分分 1414 出院带药情况必须在医嘱及出院记录中详细记录，出院带药情况必须在医嘱及出院记录中详细记录，出院带药（限口服药）不超过出院带药（限口服药）不超过4 4种，急性病不超过种，急性病不超过7 7天的量，慢性病不超过天的量，慢性病不超过1515天的量，不得带检查和天的量，不得带检查和治疗项目出院治疗项目出院 违反本条，违约违规金额每违反本条，违约违规金额每100100元扣元扣1 1分分 1515 特殊病种门诊实行按批准病种用药，无超量开药特殊病种门诊实行按批准病种用药，无超量开药（不超过（不超过1 1个月的用量）、无开处与特门批准病种个月的用量）、无开处与特门批准病种无关的药物和诊疗项目无关的药物和诊疗项目 违反本条，违约违规金额每违反本条，违约违规金额每100100元扣元扣1 1分分 收费管理（5分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 1616 严格按照协议约定的物价标准收费，无严格按照协议约定的物价标准收费，无乱收费、超标收费、分解收费现象乱收费、超标收费、分解收费现象 违反本条，违约违规金违反本条，违约违规金额每额每100100元扣元扣1 1分分 1717 费用归类准确，无费用冲抵、挪移现象费用归类准确，无费用冲抵、挪移现象 违反本条，违约违规金违反本条，违约违规金额每额每100100元扣元扣1 1分分 信息管理传输及财务管理（15分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 1818 建立信息安全管理制度。不得泄漏医保信息系统建立信息安全管理制度。不得泄漏医保信息系统中参保人员个人隐私信息；接入市医保局域网的中参保人员个人隐私信息；接入市医保局域网的设备不得再次接入设备不得再次接入InternetInternet或其他不安全网络；或其他不安全网络；不得对中心服务器进行恶意扫描或攻击不得对中心服务器进行恶意扫描或攻击 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 1919 实现实现HISHIS系统与医保信息系统对接，参保患者的费系统与医保信息系统对接，参保患者的费用信息必须通过接口进行数据传输，但不得有多用信息必须通过接口进行数据传输，但不得有多个不同接口程序版本切换管理的情况个不同接口程序版本切换管理的情况 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 2020 不得擅自在后台修改医院本地医保数据库不得擅自在后台修改医院本地医保数据库 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 2121 要准确上传参保患者的联系电话、出院诊断、住要准确上传参保患者的联系电话、出院诊断、住院床位号、病区科室、主治（处方）医生、死亡院床位号、病区科室、主治（处方）医生、死亡信息等信息，并与对接好的信息等信息，并与对接好的HISHIS系统数据保持一致系统数据保持一致 违反本条，每例扣违反本条，每例扣1 1分分 信息管理传输及财务管理（15分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 2222 每日产生的医疗费用必须按实际情况实时上传至每日产生的医疗费用必须按实际情况实时上传至医保信息系统，有特殊情况的不得超过医保信息系统，有特殊情况的不得超过3 3个工作日，个工作日，并与对接好的并与对接好的HISHIS系统数据保持一致系统数据保持一致 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 2323 上报费用明细（清单）编码必须与匹配通过的目上报费用明细（清单）编码必须与匹配通过的目录编码保持一致，与医院录编码保持一致，与医院HISHIS系统实际编码保持同系统实际编码保持同步，不得进行中间转换或篡改步，不得进行中间转换或篡改 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 2424 按规定据实开支现金，不得坐支现金按规定据实开支现金，不得坐支现金 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 2525 必须真实完整地记录库存药品及材料的购入、领必须真实完整地记录库存药品及材料的购入、领用、结存情况，并妥善保管好台账及相关凭证用、结存情况，并妥善保管好台账及相关凭证 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 2626 必须及时准确提供参保人员住院押金收据和个人必须及时准确提供参保人员住院押金收据和个人自付费用发票等会计资料自付费用发票等会计资料 违反本条，扣违反本条，扣5 5分分 病案档案管理（10分）编号编号 考核内容考核内容 评分标准评分标准 2727 病案资料必须连续完整，能真实反映医疗行为及病案资料必须连续完整，能真实反映医疗行为及医疗内容全貌医疗内容全貌 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分 2828 特殊病种门诊必须建立全面系统的原始档案，保特殊病种门诊必须建立全面系统的原始档案，保管好相应的凭证资料备查管好相应的凭证资料备查 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分 2929 两次住院间隔小于两次住院间隔小于2828天的必须严格审批程序，并天的必须严格审批程序，并存有书面手续备查存有书面手续备查 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分 3030 严格意外伤害审批流程，且门急诊资料、意外伤严格意外伤害审批流程，且门急诊资料、意外伤害审批表等审批资料必须妥善归档备查害审批表等审批资料必须妥善归档备查 违反本条，每例扣违反本条，每例扣2 2分分 长沙市医疗保险协议医疗机构年终考核指标 医疗机医疗机 构等级构等级 考核内容考核内容 考核指标考核指标 评分标准评分标准 说明说明 三级三级 住院患者抗菌药物住院患者抗菌药物使用率（住院患者使用率（住院患者使用抗菌药物的人使用抗菌药物的人次次/总出院人次）总出院人次）60%60%每高于一个每高于一个百分点，扣百分点，扣2 2分分 其中综合医院、儿童医其中综合医院、儿童医院、妇产医院不超过院、妇产医院不超过60%60%，口腔医院不超过，口腔医院不超过70%70%，肿瘤医院不超过，肿瘤医院不超过40%40%，精神病医院不超，精神病医院不超过过5%5%药品比例（药品费药品比例（药品费用用/总费用）总费用）40%40%每高于一个每高于一个百分点，扣百分点，扣2 2分分 其中肿瘤医院不超过其中肿瘤医院不超过50%50%化验检查比例化验检查比例(化验化验检查及特殊检查费检查及特殊检查费用之和用之和/总费用）总费用）20%20%每高于一个每高于一个百分点，扣百分点，扣2 2分分 长沙市医疗保险协议医疗机构年终考核指标 医疗机医疗机 构等级构等级 考核内容考核内容 考核指标考核指标 评分标准评分标准 说明说明 二级二级 住院患者抗菌药物住院患者抗菌药物使用率（住院患者使用率（住院患者使用抗菌药物的人使用抗菌药物的人次次/总出院人次）总出院人次）60%60%每高于一个每高于一个百分点，扣百分点，扣2 2分分 其中综合医