医保支付改革与能医院发展(17-11-04).pptx

杨燕绥杨燕绥 清华大学医院管理研究院清华大学医院管理研究院 2017-11-04，珠海，珠海 医保支付改革与医院发展医保支付改革与医院发展 从管基金到建机制从管基金到建机制 提纲提纲 医保支付方式改革的三部曲医保支付方式改革的三部曲 中国医疗保险的创立与发展中国医疗保险的创立与发展 医疗服务综合治理机制医疗服务综合治理机制 现代医院管理与发展趋势现代医院管理与发展趋势 医保支付方式改革的三部曲 阶段阶段 定义定义 内容内容 定价机制定价机制 核心价值核心价值 时期时期 第一第一 阶段阶段 数量数量付费付费法法FFS 后付制后付制 人头人次人头人次 项目床日项目床日 权威机构权威机构 以以医院为核心，关注医医院为核心，关注医疗服务数量，推动了医疗服务数量，推动了医院的发展，病越看越多；院的发展，病越看越多；忽略了医生劳动的风险忽略了医生劳动的风险和贡献和贡献 始始于德国，于德国，1883-1980 年间年间 第二第二 阶段阶段 质量质量付费付费法法DRG 预付制预付制 病种病种 疾病疾病分组分组 集体协议集体协议 以以医生为核心，关注医医生为核心，关注医生生工作风险工作风险和贡献和贡献，支支持持医院医院预算、规划与预算、规划与创创新，新，控本控本提质提质 始始于美国，于美国，1980-2010年年间间，40多多个国家适用个国家适用 第三第三 阶段阶段 价值价值付费付费法法VBP 预付预付+奖励奖励 医院医院责任责任 医生组医生组 医院绩效医院绩效 疗效评估疗效评估 社会参与社会参与 以以患者为核心，关注患患者为核心，关注患者的体验和效果；减少者的体验和效果；减少了了疾病数量疾病数量，向健康管，向健康管理发展理发展 始始于美国，于美国，2010年年以后以后，很少几个国很少几个国家适用家适用 中国医疗保险的创立与发展 1998-2014转型期-模式：从免费型劳动保险转缴费型社会医疗保险-制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹，总额控制-成绩：用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险计划-问题：信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方次优选择次优选择 2015-2017创新期-人社部54号文是转折点-信息对称信息对称：走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG-激励相容激励相容：从管基金到建机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制宏观-中观-微观-预算预付预算预付：从机构控制到区域控制，机构竞争 医疗服务综合治理机制 区域医保基金支出预算 区域医保基金支出增长 宏观宏观 调控调控 病组定价DRG+点数法分配基金PPS 建立医保基金收支平衡的长效机制 中观中观 平衡平衡 约束协议医院控制成本改善质量 预付制支持医院规划预算现金流 微观微观 引导引导 清华-金华“病组点数法”评估结论 金华方案是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG）和引入点数法与预付制（PPS），打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制；在微观上建立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。一年来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合指导意见的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。综合医院减量-降费-增质 指标 目标 结果 1.医保基金支出增长率 合理增长指数7.5%实际增长7.11%2.医保基金运行情况 以收定支、略有结余 扭亏为盈，长效机制 3.政府社会个人负担比 30%：45%：25%基本吻合 4.例均医疗费用水平/元 上年1172,本年1270.23 增速降幅8.37%5.智能监控进展 进入医生工作站和具有事前指导功能 运行良好 6.支付方式改革进展 病组为主的复合付费 运行良好 7.清华医疗保障指数 全国0.6366 金华0.8807 表1 宏观调控-中观平衡评价指标和结果 0.00%5.00%10.00%15.00%20142015201614.59%8.70%7.11%基金增长率 医保经办能力建设 区域医保基金支出预算 区域医保基金支出增长 宏观调控宏观调控 紧箍咒紧箍咒 病组定价DRG+点数法分配基金PPS 建立医保基金收支平衡的长效机制 中观平衡中观平衡 指挥棒指挥棒 约束协议医院控制成本改善质量 预付制支持医院规划预算现金流 微观引导微观引导 奖惩榜奖惩榜 控制控制 财务财务 沟通沟通 学习学习 引导引导 评价评价 现代医院管理与发展趋势 履行责任的医院 在国家卫生规划中的定位 专业规范可评估的医院 疾病编码病例首页临床路径 开放包容的医疗服务平台 对接日间手术，社会化影像检查、康复护理及网络咨询，家庭医生和健康管理 谢谢各位谢谢各位！请关注我们的微信号请关注我们的微信号清华就业与社保研究清华就业与社保研究清华医疗服务治理清华医疗服务治理YZ_tsinghua