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医保政策学习讲义医保政策学习讲义 交流的内容交流的内容 医保政策的变化医保政策的变化 住院医保政策（职工、居民）住院医保政策（职工、居民）门诊医保政策（职工特定门诊、居民特门诊医保政策（职工特定门诊、居民特定门诊、定门诊、居民特殊病种补助居民特殊病种补助）医保政策的变化医保政策的变化（一）扩大参保覆盖面一）扩大参保覆盖面（二）筹资标准提高（二）筹资标准提高（三）个人缴纳费用比例下降（三）个人缴纳费用比例下降（四）提高报销比例（四）提高报销比例（五）明确中途参保规则（五）明确中途参保规则（六）提高年度最高支付限额（六）提高年度最高支付限额（七）增加居民门诊特定病种（七）增加居民门诊特定病种（八）完善住院医保结算办法（八）完善住院医保结算办法 （一）扩大参保覆盖面（一）扩大参保覆盖面 在本市参加在本市参加城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险累计累计缴费满缴费满1年年及以上的外来务工人员或父母及以上的外来务工人员或父母一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，一方为本市户籍并参加基本医疗保险的，其学龄前或在本市中小学就读的，并在其学龄前或在本市中小学就读的，并在外地（含港、澳、台）已入户的子女，外地（含港、澳、台）已入户的子女，可参加本市可参加本市居民医保居民医保 全部费用由个人缴纳全部费用由个人缴纳 （二）筹资标准提高（二）筹资标准提高 调整前：调整前：330元元/人人/年（居民住院基本年（居民住院基本医疗保险费）医疗保险费）调整后：调整后：490元元/人人/年（居民住院基本年（居民住院基本医疗保险费）医疗保险费）（三）个人缴纳费用比例下降三）个人缴纳费用比例下降 调整前：调整前：区、镇、个人：区、镇、个人：25%、25%、50%调整后：调整后：区、镇、个人：区、镇、个人：30%、30%、40%（四）提高报销比例（四）提高报销比例 提高提高居民居民住院报销比例住院报销比例 调整前：一级医院调整前：一级医院 75%、二级医院、二级医院65%三级医院三级医院50%调整后：一级医院调整后：一级医院 85%、二级医院、二级医院70%三级医院三级医院50%（五）明确中途参保规则（五）明确中途参保规则 新参保人员需要新参保人员需要90天等候期，即第天等候期，即第91天天才生效。才生效。除以下参保人：新生儿、职工医疗保险除以下参保人：新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增新迁入本地户籍人员、退役士兵、新增低保人员及刑满释放人员低保人员及刑满释放人员（六）提高年度最高支付限额（六）提高年度最高支付限额 提高居民住院统筹基金年度支付限额提高居民住院统筹基金年度支付限额 调整前：调整前：10万元万元 调整后：调整后：16万元万元（七）增加居民门诊特定病种（七）增加居民门诊特定病种 调整前：调整前：4个个 调整后：调整后：7个个（八）完善住院医保结算办法（八）完善住院医保结算办法 调整前：定额管理、月度结算、年度清调整前：定额管理、月度结算、年度清算算 调整后：调整后：总量控制、总量控制、定额管理、月度结定额管理、月度结算、年度清算算、年度清算 住院医保政策住院医保政策 一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算 二、医院与社保基金的结算二、医院与社保基金的结算 一、医院与参保人的结算一、医院与参保人的结算（参保人只支付个人支付部分）（参保人只支付个人支付部分）（一）起付标准（一）起付标准（二）报销待遇（二）报销待遇（三）案例计算（三）案例计算 （一）起付标准（一）起付标准 定点医院定点医院 职工住院职工住院 居民住院居民住院 在职在职 退休退休 一级医院一级医院 400400元元 300300元元 400400元元 二级医院二级医院 600600元元 500500元元 600600元元 三级医院三级医院 12001200元元 10001000元元 12001200元元（二）报销待遇（共付段金额（二）报销待遇（共付段金额报销比例）报销比例）定点医院定点医院 职工住院职工住院 居民住院居民住院 在职在职 退休退休 一级医院一级医院 98%98%100%100%85%85%（95%95%）二级医院二级医院 90%90%93%93%70%70%（80%80%）三级医院三级医院 85%85%（90%90%）85%85%（90%90%）50%50%（60%60%）恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移恶性肿瘤手术以及放疗、化疗，心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加植住院的，统筹基金支付比例在上述比例标准上增加10%说明：说明：以上的报销比例不是指住院总费用的报以上的报销比例不是指住院总费用的报销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的销比例，而是指可报销金额中减去起付标准后的报销比例。报销比例。住院总费用住院总费用=可报销金额可报销金额+不可报销金额（自不可报销金额（自费费+乙类自付）乙类自付）可报销金额可报销金额=甲类甲类+乙类的可报销部分乙类的可报销部分 不可报销金额不可报销金额=丙类丙类+乙类的不可报销部分乙类的不可报销部分 共付段金额共付段金额=可报销金额可报销金额-起付标准起付标准=住院总费住院总费用用-不可报销金额不可报销金额-起付标准起付标准 甲类项目：可以报销甲类项目：可以报销 乙类项目：部分可以报销乙类项目：部分可以报销 丙类项目：全自费丙类项目：全自费 例子说明：一在职职工参保人在例子说明：一在职职工参保人在一级医院一级医院住院的住院总住院的住院总费用为费用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付元、乙类自付金额金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额自付金额 1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）5500-400-100-200=4800元元 2、本次报销金额：、本次报销金额：4800*98%=4704元元 3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4704=796元元 例子说明：一在职职工参保人在例子说明：一在职职工参保人在二级医院二级医院住院的住院总住院的住院总费用为费用为5500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付元、乙类自付金额金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额自付金额 1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）5500-600-100-200=4600元元 2、本次报销金额：、本次报销金额：4600*90%=4140元元 3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =5500-4140=1360元元 例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在一级医院一级医院住院的住院总费用住院的住院总费用为为3500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额金额 1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）3500-400-100-200=2800元元 2、本次报销金额：、本次报销金额：2800*85%=2380元元 3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-2380=1120元元 例子说明：一居民参保人在例子说明：一居民参保人在二级医院二级医院住院的住院总费用住院的住院总费用为为3500元、医保外自费（丙类）元、医保外自费（丙类）100元、乙类自付金额元、乙类自付金额200元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付元，请计算该患者本次住院的报销金额和个人自付金额金额 1、共付段金额计算（住院总费用、共付段金额计算（住院总费用-不可报销不可报销金额金额-起付标准）起付标准）3500-600-100-200=2600元元 2、本次报销金额：、本次报销金额：2600*70%=1820元元 3、个人支付金额、个人支付金额=住院总费用住院总费用-报销金额报销金额 =3500-1820=1680元元 医保年度报销限额及其它待遇医保年度报销限额及其它待遇（每年（每年7月月1日到次年日到次年6月月30日为一个保险年度，按出院日期计算）日为一个保险年度，按出院日期计算）年度限额年度限额 补充医疗补充医疗 生育保险补助生育保险补助 职工住院职工住院 1010万元万元 2020万元万元 30003000元、元、50005000元元 居民住院居民住院 1616万元万元 无无 600600元、元、10001000元元 二、医院与医保资金的结算二、医院与医保资金的结算（一）总量控制（一）总量控制 （二）定额管理（二）定额管理 （三）月度结算、年度清算（三）月度结算、年度清算 （四）质量保证的退还和补偿办法（四）质量保证的退还和补偿办法 （一）总量控制（一）总量控制 上三年普通、特殊病种住院人次上三年普通、特殊病种住院人次 参保人住院率的变化参保人住院率的变化 上年度考核情况上年度考核情况 上年度实际住院人次上年度实际住院人次（二）定额管理（二）定额管理 定额标准：不含个人自付部分定额标准：不含个人自付部分 定额类型定额类型 定额标准定额标准 总量总量 居民住院居民住院 平均定额平均定额 28002800元元/每每人次人次 每年调整每年调整 职工住院职工住院 普通定额普通定额 40004000元元/每每人次人次 每年调整每年调整 特殊定额特殊定额 1200012000元元/每每人次人次 每年调整每年调整（二）定额管理（二）定额管理 名称名称 可申请特殊病种范围可申请特殊病种范围 条件条件 居民住院居民住院 不申请不申请 职工住院职工住院 1 1、心肌梗塞（死）；、心肌梗塞（死）；2 2、安装心脏、安装心脏冠脉支架；冠脉支架；3 3、心脏射频消融术；、心脏射频消融术；4 4、主动脉瘤；主动脉瘤；5 5、脑血管意外；、脑血管意外；6 6、移、移植手术；植手术；7 7、长期昏迷植物人；、长期昏迷植物人；8 8、慢性肾功能不全腹膜、血液透析治慢性肾功能不全腹膜、血液透析治疗；疗；9 9、恶性肿瘤住院治疗；、恶性肿瘤住院治疗；1010、人、人工关节置换术。工关节置换术。以住院病历的出以住院病历的出院第一诊断（出院第一诊断（出院第一诊断必须院第一诊断必须与病人主诉和住与病人主诉和住院期间治疗的主院期间治疗的主要疾病相符）为要疾病相符）为准准（三）结算办法（三）结算办法 结算办法的变化结算办法的变化 对照项目对照项目 结算办法结算办法 旧办法旧办法 定额管理、月度结算、年度清算定额管理、月度结算、年度清算 新办法新办法 总量控制总量控制、定额管理、月度结算、年度、定额管理、月度结算、年度清算清算（三）社保局与医院的结算（三）社保局与医院的结算 A、首先：每月结算首先：每月结算 B、然后：年度清算、然后：年度清算 C、最后：质量保证金的返还以及补偿办、最后：质量保证金的返还以及补偿办法法 A、月度结算 1、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次定额标准）90%的：预留实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的5%质保金后，按实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额的95%支付给定点医院.A、月度结算 2、当月实际发生的基本医疗保险统筹基金支付金额（即社保报销金额）定额标准总计（定额标准总计=实际住院人次定额标准）90%的：预留定额标准总计的5%质保金后，按定额标准总计金额的95%支付给定点医院.A、月度结算 提示：1、基本医疗保险统筹基金0