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基本医疗保险政策与经办业务基本医疗保险政策与经办业务 知识介绍知识介绍 北京市朝阳区医疗保险事务管理中心北京市朝阳区医疗保险事务管理中心 20102010年年1111月月 一、基本医疗保险政策待遇规定一、基本医疗保险政策待遇规定 二、基本医疗保险就医规定二、基本医疗保险就医规定 三、基本医疗费用申报流程三、基本医疗费用申报流程 覆盖全民的基本医疗保障体系覆盖全民的基本医疗保障体系 北京市基本医疗保险基本原则 基本保障、广泛覆盖 双方负担、统帐结合、属地管理 基本医疗保险体系 多层次医疗保障体系 建立以建立以基本医疗保险为基础基本医疗保险为基础，以以大额医疗互助、公务员医大额医疗互助、公务员医疗补助、企业补充保险、社疗补助、企业补充保险、社会医疗救助、商业医疗保险会医疗救助、商业医疗保险为补充为补充的医疗保障体系。的医疗保障体系。多层次医疗保障体系 基本医疗保险基本医疗保险 统筹统筹基金基金 大额互助资金大额互助资金 企业补充医疗保险企业补充医疗保险 /公务员补助公务员补助 特困特困人员医疗救助人员医疗救助 基本医疗保险：基本医疗保险：统筹基金、大额互助资金统筹基金、大额互助资金 按医院等级确定不同的支付比例 按照“分段计算、累加支付”的办法 退休人员负担比例为在职职工的60%企业补充医疗保险：企业补充医疗保险：企业补充医疗保险由企业自行管理，重点解决患大病职工和退休人员医疗费个人负担过重的困难。企业补充医疗保险费提取额在上一年职工工资总额4%以内的部分列入成本。公务员补助：公务员补助：1 1、起付线、起付线13001300元以上部分元以上部分 2 2、住院起付标准以下部分、住院起付标准以下部分 3 3、基本医疗保险支付范围内按比例个人、基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分负担部分 4 4、基本医疗保险最高支付限额以上部分、基本医疗保险最高支付限额以上部分 5 5、女职工生育医疗费用、女职工生育医疗费用 6 6、因工负伤及特殊人群的医疗费用、因工负伤及特殊人群的医疗费用 公务员补助：公务员补助：1 1、在职职工个人负担、在职职工个人负担10%10%退休职工个人负担退休职工个人负担6%6%2 2、住院起付线以上部分在职职工个人负、住院起付线以上部分在职职工个人负 担担6%6%，退休职工个人负担，退休职工个人负担3%3%3 3、个人负担低于、个人负担低于6%6%、3%3%的按基本医疗保险的按基本医疗保险政策执行政策执行 北京市劳动保障系统管理体系 市劳动保障局市劳动保障局 市医保中心市医保中心 市社保中心市社保中心 区县劳动和社会保障局区县劳动和社会保障局 区县社保中心区县社保中心 区县医保中心区县医保中心 基本医疗保险的相关支付标准基本医疗保险的相关支付标准 基本医疗保险基金：基本医疗保险基金：收支原则：收支原则：以收定支以收定支 收支平衡收支平衡 付费方式：付费方式：按项目付费按项目付费 单病种付费单病种付费 定额付费定额付费 限额付费限额付费 基本医疗保险基金支付范围基本医疗保险基金支付范围 符合本市规定的基本医疗保险符合本市规定的基本医疗保险“三个三个目录目录”规定的范围和支付标准。规定的范围和支付标准。药品目录药品目录 诊疗项目目录诊疗项目目录 服务设施范围服务设施范围 基本医疗保险基金不予支付范围：基本医疗保险基金不予支付范围：1.1.非本人定点医院就诊非本人定点医院就诊 2.2.非定点药店购药非定点药店购药 3.3.因交通、医疗或其他责任事故造成伤害因交通、医疗或其他责任事故造成伤害 4.4.吸毒打架或其他违法行为造成伤害吸毒打架或其他违法行为造成伤害 5.5.自杀自残酗酒等原因治疗费用自杀自残酗酒等原因治疗费用 6.6.国外或港澳台地区治疗费用国外或港澳台地区治疗费用 7.7.国家和本市规定应由个人自负的费用国家和本市规定应由个人自负的费用 基本医疗保险支付规定基本医疗保险支付规定 封顶线与起付线：封顶线与起付线：统筹基金的起付标准：统筹基金的起付标准：按职工平均工资的按职工平均工资的10%10%确定，确定，20012001年时定为：年时定为：13001300元元 650650元元 统筹基金的最高支付限额统筹基金的最高支付限额 按职工平均工资的四倍左右确定，按职工平均工资的四倍左右确定，20012001年时定为年时定为：5 5万元万元，20052005年为年为：7 7万元，万元，20102010年年5 5月月1 1日：日：1010万元万元 门诊大额互助资金的起付标准门诊大额互助资金的起付标准 在职职工：在职职工：（20002000元）元）18001800元元 退休职工为：退休职工为：13001300元元 （市政府（市政府141141号令）号令）大额互助资金的最高支付限额大额互助资金的最高支付限额 门诊大额：门诊大额：2 2万元万元 住院大额：住院大额：1010万元万元2020万元（万元（20102010年年5 5月月1 1日日）北京市人民政府令第68号 北京市人民政府令第158号 关于调整基本医疗保险有关政策的通知（京劳社医发2004184号）退休人员门诊起付线1500元元，不满70岁报销60%，70岁以上报销70%退休人员门诊起付线1300元元，不满70岁报销70%，70岁以上报销80%统筹基金封顶线由5万万改为7万万，统筹基金起付线到1万的部分报销比例提高5%北京市人民政府令第141号 统筹基金的支付比例示意图 注：退休人员的负担比例为在职职工的注：退休人员的负担比例为在职职工的60%60%医院医院支付段支付段统筹支付统筹支付个人支付个人支付统筹支付统筹支付个人支付个人支付统筹支付统筹支付个人支付个人支付起付标准至起付标准至3万元(含）3万元(含）90%10%87%13%85%15%3万元至3万元至4万元(含）4万元(含）95%5%92%8%90%10%4万元以上4万元以上97%3%97%3%95%5%一级医院一级医院二级医院 二级医院 三级医院三级医院大额医疗费用互助资金大额医疗费用互助资金 在职职工在职职工 退休职工退休职工 大额门、急诊费用大额门、急诊费用 大额住院大额住院 医疗费用医疗费用 累计超过累计超过18001800元元 （不含）以上部分（不含）以上部分 累计超过累计超过13001300元元 （不含）以上部分（不含）以上部分 统筹统筹1010万元万元 封顶线以上封顶线以上 支付支付70%70%7070周岁以上、周岁以上、支付支付90%90%7070周岁以下、周岁以下、支付支付85%85%支付支付85%85%最高支付限最高支付限 额额2 2万元万元 最高支付限最高支付限 额额2020万元万元 大额互助 包括：包括：特殊病门诊特殊病门诊 社区卫生站报销比例均为社区卫生站报销比例均为90%90%医疗费结算期：医疗费结算期：普通住院、家庭病床结算期：普通住院、家庭病床结算期：9090天天 门诊特殊病、精神病结算期：门诊特殊病、精神病结算期：360360天天 基本医疗保险的医疗管理基本医疗保险的医疗管理 北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法 定点医疗机构选择定点医疗机构选择 1.1.可选择可选择四家四家定点医疗机构定点医疗机构 2.2.原则原则在单位和居住地就近选择在单位和居住地就近选择 3.3.其中必须有其中必须有一家一家基层医疗机构基层医疗机构 4.4.定点中医、专科医院可定点中医、专科医院可直接就医直接就医 5.5.可持定点医院处方到定点药店可持定点医院处方到定点药店购药购药 北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法 1919家家A A类类 （医疗机构可以不分科别、病种就医）朝阳医院朝阳医院 中日医院中日医院 同仁医院同仁医院 宣武医院宣武医院 天坛医院天坛医院 北医三院北医三院 首钢医院首钢医院 北大一院北大一院 石景山医院石景山医院 积水潭医院积水潭医院 北京中医北京中医 广安门中医医院广安门中医医院 大兴区人民医院大兴区人民医院 友谊医院友谊医院 世纪坛医院世纪坛医院 人民医院人民医院 协和医院协和医院 健宫医院健宫医院 房山良乡医院房山良乡医院 北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法 定点医院变更定点医院变更 参保人定点医疗机构满一年后,可提出变更申请,每年五月办理变更手续。目前65岁以上退休职工已可以随时办理变更。北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法 异地安置人员就医异地安置人员就医 1.1.可选择当地可选择当地2 2家乡级（含）以上家乡级（含）以上定点医疗定点医疗机构机构 2.2.可同时选择本市可同时选择本市1 1家定点医疗机构作为本家定点医疗机构作为本人就医定点人就医定点 3.3.医药费医药费支付范围支付范围按北京市有关规定按北京市有关规定 4.4.由单位汇总医药费到由单位汇总医药费到经办机构经办机构审核结算审核结算 北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法 门诊特殊病管理门诊特殊病管理 1.1.在本人二、三级定点医院开据在本人二、三级定点医院开据诊断证明诊断证明 2.2.持本人填写的、经医院医保办签章、单持本人填写的、经医院医保办签章、单位签章后的位签章后的特殊病种申报审批单特殊病种申报审批单，并持社会保障卡，到医疗保险事务经办并持社会保障卡，到医疗保险事务经办机构机构办理审批手续。办理审批手续。医保中心医保中心 门诊门诊 住院住院 定点医定点医 疗机构疗机构 提供诊提供诊 断证明、断证明、审批表审批表 特殊病种特殊病种 提出申请提出申请 审批审批 指定定点指定定点 医疗机构医疗机构 参保人参保人 患特殊病参保人患特殊病参保人 就医流程就医流程 本单位本单位 特殊病审批内容特殊病审批内容 癌症放化疗癌症放化疗 血液透析血液透析 肾移植肾移植术后服抗排异药术后服抗排异药 肝移植肝移植术后服抗排异药术后服抗排异药 血友病血友病 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 特病审批程序特病审批程序 病情确诊病情确诊、领表领表 （医院医保办）（医院医保办）个人申请、医生填写诊断个人申请、医生填写诊断 医院医保办签署意见盖章医院医保办签署意见盖章 单位签章单位签章 医保中心医保中心130130大厅大厅柜台柜台审批审批 就医、并将就医、并将第二联返回第二联返回医院存档医院存档 肝移植指定的肝移植指定的9 9家定点医疗机构家定点医疗机构 北京大学人民医院 北京大学第三医院 中国医学科学院北京协和医院 中国人民解放军总医院 首都医科大学附属北京朝阳医院 中国人民解放军第三九医院 中国人民武装警察部队总医院 中国人民解放军第三二医院 首都医科大学附属北京佑安医院 全额垫付医疗费用的申报全额垫付医疗费用的申报 参保单位参保单位 医疗费用报销流程 在职职工在职职工退休职工退休职工 单位统一申报医疗费用 医保中心审核结算 社保中心支付 银行进行费用划拨 单位 公务员补助 医疗费用申报所需材料：医疗费用申报所需材料：参保人个人垫付门诊门诊医疗费用，由单位汇总，到医保中心申报。需以下材料：1、处方底方 2、医疗费用门诊收费票据 3、检查、治疗费用明细单 4、北京市医疗保险转诊（院）单 5、急诊诊断证明 6、社会保障卡 医疗费用申报所需材料：医疗费用申报所需材料：参保人应持参保人应持社保卡社保卡到到个人选定的定点医疗机构个人选定的定点医疗机构住院治住院治疗（北京市定点中医、专科医院除外）一般：疗（北京市定点中医、专科医院除外）一般：个人直个人直接与医疗机构进行结算完毕。接与医疗机构进行结算完毕。个别全额垫付住院住院费用：1、住院费用结算单（HIS机打、收费章）2、收费票据（机打、收费章）3、出院诊断证明 4、全额结账证明 5、如有转诊、外院检查等需提供相关证明 申报单据粘贴方法：申报单据粘贴方法：将将费用审批表费用审批表粘在首页；粘在首页；后面依次为收据、处方、明细单，其中后面依次为收据、处方、明细单，其中收据与处方及明细