化验单解读(血凝分析).ppt

化验单解读培训化验单解读培训 （血凝分析部分）（血凝分析部分）临床需求临床需求 冠脉血栓（ACS）和脑血栓等血栓病发病率不断上升已严重危害人类的健康；防止血栓形成是预防的有效措施 大量临床新技术的应用；各种手术和介入治疗的普及；肿瘤及老年人口的增加；新药和器官移植的开展 医院论证和各种临床医疗行为的规范化和质量标准的推行；医疗风险的增大和客观上必须增加的医疗成本 提高血栓试验提高血栓试验结果的评价结果的评价/解读能力和新解读能力和新的血栓项目的的血栓项目的应用与检测方应用与检测方法的进步法的进步 血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100 00064.0/100 000；脑卒中的年发生率为109.7/100 000 1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率，尸解资料显示，静脉血栓占40%60%,但只有11%15%被临床诊断 遗传性、先天性中型以上出血性疾病占出生人口的3/10000，获得性出血疾病可导致临床显性出血为12%，需要敏感试验和正确应用 血栓疾病的流行病学数据血栓疾病的流行病学数据 提高血栓试验结提高血栓试验结果的评价果的评价/解读解读能力；新的血栓能力；新的血栓项目的应用与检项目的应用与检测方法的进步；测方法的进步；选择适合医院和选择适合医院和科室发展的检测科室发展的检测设备设备 医院对检验部门的要求和检验部门自身发展的需要 检验部门科研能力、学术地位和对外合作的需要 临床实验室论证和质量保证；提高临床检验对疾病诊断、防治贡献度 检验科和临床诊断中心的需要检验科和临床诊断中心的需要 提纲提纲 1.1.凝血基础理论凝血基础理论 2.2.血凝分析五项临床意义血凝分析五项临床意义 3.3.血凝分析异常结果模式分析及举例血凝分析异常结果模式分析及举例 凝血基础理论凝血基础理论 一期止血一期止血:是指血管和血小板参与形成是指血管和血小板参与形成 成初级血栓的凝血过程成初级血栓的凝血过程 （血管期，细胞期）（血管期，细胞期）二期止血二期止血:由血浆由血浆凝血因子凝血因子相继酶解激相继酶解激 活活,最终生成凝血酶最终生成凝血酶,形成纤维蛋形成纤维蛋 白白的凝血过程（血浆期）的凝血过程（血浆期）迄今已证实有迄今已证实有14个因子参与凝血过程个因子参与凝血过程,除除Ca+外外,都是蛋白质都是蛋白质 正常血液中，除组织因子，都可以在血浆中找正常血液中，除组织因子，都可以在血浆中找到到 以罗马数字命名除激肽系统外的凝血因子，其以罗马数字命名除激肽系统外的凝血因子，其中中Ca+为为在书写和拼读上，在书写和拼读上，Ca+不叫不叫；纤维蛋白也不称为因子纤维蛋白也不称为因子 合成场所：大部分且主要在肝脏，其他内皮细合成场所：大部分且主要在肝脏，其他内皮细胞，巨核细胞胞，巨核细胞 凝血因子常识凝血因子常识 依赖维生素凝血因子：因子依赖维生素凝血因子：因子、接触系统因子：因子接触系统因子：因子、PK、HMWK 凝血酶敏感因子：因子、凝血酶敏感因子：因子、XIII 凝血因子的一般特性凝血因子的一般特性 纤维蛋白纤维蛋白 内源性途径内源性途径:指参与凝血的因子全部来自指参与凝血的因子全部来自 正常血液中存在的凝血蛋白和正常血液中存在的凝血蛋白和CaCa 外源性途径：外源性途径：指参与凝血的因子不完全指参与凝血的因子不完全来自正常血液中，部分由组织中进入血来自正常血液中，部分由组织中进入血液液 凝血基础理论凝血基础理论 FVII(a)血管损伤血管损伤 TF TF-VIIa-Ca+表面接触表面接触 FXII FXIIa FXI FXIa HMWK FIX FIXa FVIIIa FVIII Ca+PL Ca+FXa FVa Ca+PL FX FII FIIa FV Fg Fb FXIIIa Ca+FXIII 凝血机制图凝血机制图 外源凝血系统外源凝血系统 内源凝血系统内源凝血系统 PT APTT TT DD 机体的止血和凝血功能主要由血管、血小板、机体的止血和凝血功能主要由血管、血小板、凝血因子、抗凝物质及纤维蛋白溶解系统共同凝血因子、抗凝物质及纤维蛋白溶解系统共同完成。完成。止血功能止血功能主要由血管、血小板参与；主要由血管、血小板参与；凝血功能凝血功能主要由凝血因子参与；主要由凝血因子参与；抗凝血功能抗凝血功能主要由抗凝物质和纤溶系统参与。主要由抗凝物质和纤溶系统参与。凝血基础理论凝血基础理论 凝血基础理论（调节系统）凝血基础理论（调节系统）抗凝系统抗凝系统 抗凝血酶抗凝血酶 蛋白蛋白C系统系统 组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）病理性抗凝蛋白（类肝素物质、病理性抗凝蛋白（类肝素物质、狼疮抗凝物质狼疮抗凝物质(LA)、凝血因子凝血因子抑制物）抑制物）纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 纤溶酶原（纤溶酶原（PLG）在纤溶酶原激活剂（）在纤溶酶原激活剂（PA）作用下转变成纤溶酶（作用下转变成纤溶酶（PL），），PL进而降解进而降解 纤维蛋白（原）和其他蛋白质的过程。纤维蛋白（原）和其他蛋白质的过程。我院检验科现开展的凝血相关项目我院检验科现开展的凝血相关项目 APTTAPTT TTTT Fib/Fg Fib/Fg DDDD AT/PCAT/PC PTPT 纠正试验纠正试验 内源性因子内源性因子 外源性因子外源性因子 v v pltplt PLGPLG 3P3P 红细胞碎片红细胞碎片 FDPFDP 提纲提纲 1.1.凝血基础理论凝血基础理论 2.2.血凝分析五项临床意义血凝分析五项临床意义 3.3.血凝分析异常结果模式分析及举例血凝分析异常结果模式分析及举例 PTPT体外模拟体内组体外模拟体内组织因子引起的凝血织因子引起的凝血的条件，反映凝血的条件，反映凝血启动阶段启动阶段FVIIFVII和共和共同凝血途径凝血因同凝血途径凝血因子（子（V V、X X、II II和和FgFg）是否异常是否异常 TT/FibTT/Fib（FgFg）是体内异常抗凝和直接测定Fg浓度功能的敏感指标 血液凝固试验血液凝固试验 以枸橼酸盐抗凝的乏血小板血浆为检测样本以枸橼酸盐抗凝的乏血小板血浆为检测样本 APTT体外模体外模拟体内组织因拟体内组织因子旁路激活凝子旁路激活凝血的部分条件，血的部分条件，反映凝血因子反映凝血因子XII、XI、IX和和VIII是否异是否异常常 常用的血栓筛查试验常用的血栓筛查试验 PT PT PT临床意义临床意义 临床意义：临床意义：PTPT是外源性凝血系统较为敏感、是外源性凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。简单和常用的筛选试验。PTPT延长延长见于先天性因子见于先天性因子、缺乏缺乏症和低（无）纤维蛋白原血症或见于症和低（无）纤维蛋白原血症或见于DICDIC、原发性纤溶症、维生素原发性纤溶症、维生素K K缺乏症、肝脏疾病、缺乏症、肝脏疾病、口服抗凝剂等；口服抗凝剂等；PTPT缩短缩短见于先天性因子见于先天性因子增多症，口服避孕增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病等；药，高凝状态和血栓形成性疾病等；PT相关的一些问题相关的一些问题 凝血因子凝血因子 FVII,FX,FV 和凝血酶原和凝血酶原 PT延长可发生在延长可发生在 30%凝血酶原凝血酶原,或其他相关因子或其他相关因子 10%肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合成能力在成能力在50%以下时以下时 纤维蛋白原纤维蛋白原 中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少 或或发生获得性异常纤维蛋白血症发生获得性异常纤维蛋白血症 纤维蛋白原纤维蛋白原1 g/L 可以导致凝血实验结果严重影可以导致凝血实验结果严重影响响 Other factors PRP 和和 温度温度(冷血浆待测缩短冷血浆待测缩短)各种血栓性疾病的二级预防各种血栓性疾病的二级预防：如华法令：如华法令 遗传性或获得性出血的筛查遗传性或获得性出血的筛查 出血性疾病出血性疾病(如如VK缺陷，延长在缺陷，延长在INR2以上）以上）in patients who actually bleed(如如DIC，但主要用于评，但主要用于评估估DIC发展阶段，不作为诊断的主要依据发展阶段，不作为诊断的主要依据)screening before surgery（单纯正常或延长都不足以（单纯正常或延长都不足以确定是否出血）确定是否出血）coagulation factor assays(FVII,FX,FV,FII)少见少见 PT-based assays in combination with factor deficient plasmas PT相关的一些问题相关的一些问题 APTT APTT 临床意义：临床意义：APTT为内源凝血系统较为敏感、为内源凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。简单和常用的筛选试验。APTT延长延长见于内源凝血系统的因子（见于内源凝血系统的因子（XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I）先天性减少、缺乏，）先天性减少、缺乏，纤溶亢进，维生素纤溶亢进，维生素K缺乏症，严重肝脏疾病；缺乏症，严重肝脏疾病；APTT缩短缩短见于先天性因子见于先天性因子增多症，口服避增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病；孕药，高凝状态和血栓形成性疾病；普通肝素治疗的首选监测指标。普通肝素治疗的首选监测指标。APTT 凝血因子凝血因子 FVIII,FIX,FXI,FXII,HMWK 因子因子VIII和和IX 120”APTT 180”TT 17.1”/17.0”FIB 3.12 g/L PLT 204x109/L 分析：肝素？标本稀释？采集原因？II、VII、IX、X 处理：处理：询问病史询问病史 检测凝血因子活性检测凝血因子活性 常见于常见于误食老鼠药误食老鼠药 出凝血常见异常结果分析及处理出凝血常见异常结果分析及处理 例例3 PT 16.9”/12.5”APTT 180”TT 180”FIB 2.17 g/L 分析：标本被肝素污染 静脉留置管 血透时所采集 处理：处理：结合病人情况，必要结合病人情况，必要时重新采血复查时重新采血复查 出凝血常见异常结果分析及处理出凝血常见异常结果分析及处理 例例4 4 PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L 分析：采血不顺利 部分凝固 抗凝剂不足 处理：处理：联系实验室联系实验室 检查标本检查标本（抗凝比例、凝块）（抗凝比例、凝块）重新采血重新采血 出凝血常见异常结果分析及处理出凝血常见异常结果分析及处理 例例5 5 PT 13.4”/12.5”APTT 64.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/L FVIII 26%FIX 32%FXI 38%FXII 39%分析:肝源性？先天性？抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC 1.73 出凝血常见异常结果分析及处理出凝血常见异常结果分析及处理 例例6 6 男男32岁，术后伤岁，术后伤 口渗血不止口渗血不止 PT 13.1”/12.5”APTT 40.1”/36.0”TT 17.3”/17.0”FIB 3.68 g/L FVIII 32%FIX 102%分析：APTT的敏感性 FVIII20 mg/L 3P 阳性阳性 PLG 60%处理：处理：加测加测D-D、3P、PLG。出凝血常见异常结果分析及处理出凝血常见异常结果分析及处理 我院血栓试验的整合项目我院血栓试验的整合项目 凝血功能常规凝血功能常规 血凝（急诊）血凝（急诊）血友病血友病I/III/II号号 DICDIC-I/III/II号号 血凝分析血凝分析 纤溶I号 血栓血栓I/III/II号号 内源性因子内源性因子 外源性因子外源性因子