北京协和医院重型肝炎.ppt

重型肝炎重型肝炎 感染内科感染内科 邓国华邓国华 周宝桐周宝桐 2000年病毒性肝炎的临床分型年病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎急性肝炎 （1）急性无黄胆型）急性无黄胆型（2）急性黄胆型）急性黄胆型 慢性肝炎慢性肝炎 （1）轻度）轻度 （2）中度）中度 （3）重度）重度 重型肝炎重型肝炎 （1）急性）急性 （2）亚急性）亚急性 （3）慢性）慢性 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 重型肝炎的概念 各种原因导致的迅速而严重的肝功损伤和肝衰竭。病理基础是肝组织出现大块或亚大块坏死。有迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度减低（10mg/dl）有明显出血倾向（有明显出血倾向（PTA2/3）肝窦极度扩张，伴广泛出血肝窦极度扩张，伴广泛出血 小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润小叶内汇管区淋巴细胞和组织细胞浸润 网状支架未塌陷网状支架未塌陷 残留的肝细胞再生现象不明显残留的肝细胞再生现象不明显 肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩肝切面呈黄色或红褐色，称黄色肝萎缩 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎临床特征临床特征 急性黄疸型肝炎起病后急性黄疸型肝炎起病后15天天24周周 黄疸迅猛上升（数日内黄疸迅猛上升（数日内TBil可达可达10mg/dl)有明显出血倾向（有明显出血倾向（PTA度肝性脑病度肝性脑病 腹水型：首先出现腹水及相关症候群腹水型：首先出现腹水及相关症候群 晚期可出现肝肾综合征晚期可出现肝肾综合征 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎病理特征病理特征 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积10倍，倍，PTA40%30%）；未发生明显）；未发生明显脑病，未出现腹水。脑病，未出现腹水。中期：有中期：有度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向，PTA 30%20%。晚期：有晚期：有度肝性脑病、脑水肿、度肝性脑病、脑水肿、PTA 20%；有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、有难治性并发症如肝肾综合症、严重出血倾向、严重感染、电解质紊乱。严重感染、电解质紊乱。（五）重型肝炎的诊断（五）重型肝炎的诊断 病史及流行病学资料病史及流行病学资料 症状（黄疸、出血倾向、意识）症状（黄疸、出血倾向、意识）体征（肝臭、体征（肝臭、肝缩小、手震颤肝缩小、手震颤、腹水）、腹水）病原学检测病原学检测 肝功能试验肝功能试验 （ALT10mg/dl,胆胆-酶分离酶分离;ALP/GGT,A/G,PTA40%）病理病理（六）治疗（六）治疗 一般支持治疗：绝对卧床，低蛋白、高碳水化合物、高维生素流食或半流食。监测生命体征，注意水电平衡。减少肝细胞坏死减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生促进肝细胞再生 促肝细胞生长因子促肝细胞生长因子（HGF)120mg/d 入入10%GS 500ml IVgtt 前列腺素前列腺素E1：扩张血管、改善微循环、：扩张血管、改善微循环、抑制抑制TNF等，等，200ug/d 胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素（胰岛素（G-I）疗法疗法 胰高血胰高血糖素糖素 1mg、胰岛素、胰岛素10U，入，入10%GS 500ml IVgtt，每日，每日12次次 免疫调节免疫调节 糖皮质激素：有争议，糖皮质激素：有争议，相当于强的松龙相当于强的松龙40mg/d,35天天 强力宁：强力宁：80200mg/d,入入10%GS 500ml IVgtt 胸腺肽胸腺肽：1020mg/d,IM或或IVgtt,12周周 防治出血防治出血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 400U入入5%GS 200ml IVgtt,每日每日12次次 VK 2030mg/d IVgtt 新鲜血浆新鲜血浆 200400ml，每日或隔日一次，每日或隔日一次 视需要予抑酸药，补充血小板视需要予抑酸药，补充血小板 治疗肝性脑病治疗肝性脑病 控制氨的产生控制氨的产生口服抗菌药物口服抗菌药物 防止氨的吸收防止氨的吸收乳果糖溶液乳果糖溶液 1015ml 口服或灌肠口服或灌肠 去氨药物去氨药物乙酰谷氨酰胺乙酰谷氨酰胺 5001000mg 加谷氨酸钠加谷氨酸钠23mg，入，入5%GS 500ml IV gtt 肝用（支链）氨基酸肝用（支链）氨基酸 苏醒剂苏醒剂醒脑静醒脑静 2040ml 入液入液 IVgtt 其它治疗措施其它治疗措施 抗病毒治疗抗病毒治疗 抗感染治疗抗感染治疗 脑水肿脑水肿 支持疗法支持疗法 血浆置换血浆置换/人工肝人工肝 肝移植肝移植